Articles

vänster Distal Transradial tillvägagångssätt för koronarintervention: insikter från tidig klinisk erfarenhet och framtida riktningar

Abstrakt

vänster distal transradial tillvägagångssätt är en ny teknik för koronarintervention. Denna teknik är lämplig för specialister att fungera och välkomnas för högerhänta patienter. Den anatomiska snusboxen och den första intermetakarpalen är två tillgängliga punkteringsställen på grundval av handanatomi. I tekniska aspekter är huvudskillnaderna mellan vänster distal transradial tillvägagångssätt och konventionell transradial tillvägagångssätt patientens speciella position, punkteringsprocedur, mantelval och hemostasmetoder. Enligt de preliminära uppgifterna är denna teknik genomförbar och säker och den har låg komplikationshastighet inklusive radiell artärocklusion i underarm. Vänster distal transradial tillvägagångssätt är en ganska lovande strategi för koronarintervention och förtjänar ytterligare utforskning. I denna översiktsartikel beskriver vi de viktigaste tekniska egenskaperna och resultaten från tidiga kliniska erfarenheter. Vi diskuterar också de viktigaste utmaningarna och framtida perspektiv på denna nya teknik.

1. Introduktion

Transradial approach (TRA) introducerades först för perkutan koronarintervention (PCI) av Kiemeneij 1993 . Sedan dess har TRA fått en enorm ökande popularitet bland interventionella specialister och patienter som genomgår perkutan koronar och perifer diagnostisk och revaskulariseringsprocedurer . Jämfört med transfemoral tillvägagångssätt erbjuder TRA flera enastående fördelar, såsom mindre vaskulära komplikationer, mindre sjukhusvistelser och mer mobilisering . Nu betraktas TRA som en standardstrategi för PCI . TRA har också några nackdelar. En av de vanligaste komplikationerna är radiell artärocklusion (RAO) som förekommer hos 2,8% -11,7% av patienterna trots korrekt antikoagulation . På grund av den dubbla blodtillförseln i underarmen är RAO i allmänhet asymptomatisk och ignoreras, men ibland kan parestesi och distal ischemisk hända . I synnerhet är detta segment av radiell artär mycket användbart vid koronar bypass-ympning, hemodialysfistelberedning och upprepad PCI . Därför är det nödvändigt att förhindra förekomsten av RAO.

under de transradiala procedurerna föredras rätt radiell tillvägagångssätt i allmänhet i rutinmässig klinisk praxis främst på grund av bekvämligheten med manipulation för operatörerna från patientens högra sida och den nuvarande utformningen av radiella kompressionsenheter för höger handled på medicinsk marknad . Men under vissa omständigheter måste operatören korsa över till vänster radiell artär. Främsta orsakerna är rätt RAO, skleros, extrem slingrighet, och icke-utveckling höger radiell artär . Dessutom skulle punktering i vänster radiell artär välkomnas av majoriteten av patienter som är högerhänta och inte längre skulle uthärda begränsningen av höger hand efter PCI . I konventionell vänster transradial tillvägagångssätt är vänster arm i volarläge och operatören måste böja sig över patienten, vilket leder till situationen där operatören kommer att utsättas för högre stråldoser. För att lösa problemet föreslog Kiemeneij en ny vänster distal transradial approach (ldTRA) i anatomisk snuffbox 2017. Syftet med denna översyn var att ge en översikt över de viktigaste tekniska egenskaperna och att sammanfatta de tidiga kliniska resultaten. Vi diskuterar också de viktigaste utmaningarna i de inledande faserna av klinisk tillämpning och framtida perspektiv på denna nya teknik.

2. Anatomi av Handcirkulation och alternativa punkteringsställen

den radiella artären sjunker längs underarmens laterala sida, och den är palpabel mellan senan av flexor carpi radialis medialt och den främre gränsen för radien , där den konventionella TRA drivs.

vid handleden ger den radiella artären först upphov till den ytliga palmargrenen, som passerar genom thenarmusklerna, anastomosering med änden av ulnarartären för att bilda den ytliga palmarbågen. Distalt krullar den radiella artären posterolateralt för att överföra den dorsala aspekten av karpusen under senan av dorsala muskler, och sedan går den under det andra metakarpala benet till palmsidan och ansluter sig till den djupa grenen av ulnar artär för att slutföra djup palmbåge. Blodtillförsel till siffrorna levereras huvudsakligen av de sammankopplade palmar metakarpala artärerna och vanliga palmar digitala artärer som härrör från den djupa palmarbågen respektive den ytliga palmarbågen (Figur 1).

Figur 1
Anatomi av distal underarm och handartärcirkulation (från palmar sida).

det finns 2 platser där pulsen av radiell artär i dorsum av handen kan kännas. De är respektive den anatomiska snusboxen och det första intermetakarpala utrymmet, som nyligen föreslogs som punkteringsplats för distal radiell artär .

den anatomiska snusboxen (radial fossa och fovea radialis) är ett triangulärt fördjupningsutrymme på den radiella, dorsala aspekten av handen, som dyker upp när tummen förlängs . Det omges i sidled av senorna av abductor pollicis longus och extensor pollicis brevis muskler, medialt av senan av extensor pollicis longus muskel, och bakåt av extensor retinaculum av handleden . Den anatomiska snusboxen har en” benkällare ” bestående av scaphoidben och trapeziumbenet och ett tak av tunn mjukvävnad under huden . Följaktligen är radiell artär i detta område lätt palpabel och komprimerad till hemostas (Figur 2).

Figur 2
punkteringsställen för distal radiell artär (gröna pilar) och relevanta omgivande anatomiska strukturer.

en annan tillgänglig punkteringsplats för distal radiell artär är det första intermetakarpala utrymmet, exakt i vinkelns vinkel mellan den långa extensorn och det andra metakarpala benet . Som en kontinuitet i den radiella artären i den anatomiska snusboxen är den radiella artären i detta område också ytlig (Figur 2).

3. Tekniska aspekter

de viktigaste skillnaderna mellan ldTRA och konventionell TRA är patientens speciella position, punkteringsprocedur, mantelval och hemostasmetoder. Efter införandet av manteln är interventionsoperationen av ldTRA liknande med TRA.

3.1. Patientens beredning

alla undersökningar belyser närvaron av giltig puls i det distala punkteringsstället för att bekräfta välutvecklingen av distal radiell artär. Vissa operatörer föreslår att ultraljudet ska appliceras för att detektera diametrarna, bifurkationen och djupet av artären .

patientens vänstra hand uppmanas att böjas mot höger ljumsk och operatören tar en position nära patientens huvud. För att få artären till ytan av fossen, uppmanas patienten att ta tag i tummen under de andra fyra fingrarna eller hålla en rulle av gasbindning, med handen något bortförd .

3.2. Punkteringsförfaranden

efter desinfektion och lokalbedövning (Figur 3(b)) punkteras artären enligt operatörens erfarenhet med hjälp av en mikropunkturnål eller en kanyl-över-nål (Figur 3(c)). 20g eller 21g nål rekommenderas . Punkteringsvinkeln är varierad. Kiemeneij föreslog 30-45 grad från lateral till media, medan Lee et al. hävdade att vinkeln bör vara mindre än 30 grader för att undvika periosteal smärta. För att undvika punktering i en av terminalgrenarna utförs punkteringen vid den proximala delen av den anatomiska snusboxen eller det första intermetakarpala utrymmet (Figur 3(a)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

Figur 3
Punkteringsproceduren i det första intermetakarpala utrymmet. (a) bekräftelse av den mest kraftfulla pulsplatsen. (B) lokalbedövning med hjälp av lidokain. (c) Punkteringsvinkeln är mindre än 30 grader från lateral till media. (D) framgångsrik punktering. (e) ett litet snitt i huden görs innan manteln införs. (f) 6 Fr mantel är in situ.

efter framgångsrik artärpunktur, en styrtråd avancerades smidigt genom nålen och användes för att styra manteln genom artären (figurerna 3(d) och 3(f)). Det finns otillräcklig information om distal radiell artär, även om dess diameter i allmänhet anses vara mindre. Följaktligen verkar användning av en introduktionsmantel med liten diameter vara ett klokt val . Som tidigare rapporterats används 6 Fr-manteln mest . Men nyligen Gasparini et al. visat att ldTRA använder en 7 Fr-mantel för koronar kronisk Total ocklusion (CTO) – ingrepp är genomförbar och säker. Således kan operatörer vid behov fortfarande använda större mantel utan att behöva ändra vaskulär åtkomst. Operatörer kan göra valet enligt erfarenhet och ultraljud.

Noterbart är platsen för distal radiell artärpunktur ca 5 cm distalt till den klassiska handledsnivån, så extra längdkatetrar måste förberedas. Denna punkt betonades också av K. Shingo i TCT2018 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018). För att förhindra skador på introduktionsspetsen och manteln, som kan skada artären, görs ett litet snitt i huden (Figur 3(e)).

3.3. Hemostas

efter proceduren erhålls hemostas. I allmänhet kan metoderna för hemostas som har rapporterats delas in i 3 typer.

den första är att använda TR-bandet. Enligt Karims operation används ett större radiellt band på grund av handens större omkrets vid nivån på den anatomiska snusboxen. En annan liknande anordning är ett band med luftblåsa (SafeGuard Radial Askorbinkompressionsanordning), såsom föreslagits av Kiemneij , som inte behöver göra hela handen förtryckta. Dessa band blåses upp av lite luft när manteln dras ut och avlägsnas sedan i 2-3 h efter det vanliga radiella bandborttagningsprotokollet. Slutligen täcks arteriotomistället med en liten gasbindning täckt av tydlig förband.

den andra typen av hemostas använder gasväv och elastiskt bandage. Faktum är att nästan hälften av de publicerade undersökningarna tillämpas denna metod . Efter avlägsnande av manteln erhålls den tidiga hemostasen genom manuell kompression, och sedan lindas punkteringsstället med ett elastiskt bandage med gasbindning i ca 3 timmar. Faktum är att bara gasbind och bandage och ingen manuell kompression kan vara effektiv också .

den tredje typen kallas tvåstegs hemostas (Saijo-stilhemostas), föreslagen av K. Shingo i TCT2018. Stepty och elastiskt bandage appliceras i distal punkteringsplats och TR-band i konventionell TRA-plats. TR-bandet töms gradvis. 2 timmar senare elastiskt bandage avlägsnas och 4 timmar senare tas alla föremål bort.

oavsett vilken typ, hemostas i dRA uppnås nästan på 3 timmar, relativt lättare än klassisk TRA. Nyligen visade en prospektiv forskning ldtra underlättar tidigare utsläpp av postkoronär angiografi . Operatören kan göra valet enligt preferens och situation. Dessutom kommer rörelsen av handleden inte att begränsas, så patienten blir bekvämare.

4. Tidiga kliniska erfarenheter

vänster distal transradialartär (ldTRA) tillvägagångssätt är en ny teknik som ursprungligen introducerades 2017, så utfallsdata hittills är begränsade. De viktigaste kliniska resultaten av denna teknik sammanfattas i tabellerna 1 och 2.

författare år Fall CAG PCI skäl
STEMI NSTEMI UAP SAP Övriga
Kiemeneij F 2017 70 43 (61) 25 (36) 6 (9) 17 (24) 6 (9) 28 (40) 15 (21)
Lee JW 2018 200 187 (98) 87 (47) 17 (9) 45 (23) 74 (37) 38 (19) 26 (13)
Valsecchi eller 2018 52 52 (100) 0 (0) NA NA NA 34 (66) 13 (25)
Kim och 2018 150 132 (88) 42 (48) 2 (1) NA NA NA NA
Soydan E 2018 54 54 (100) 20 (37) 10 (19) 6 (11) 1 (2) NA NA
Gasparini GL 2019 41 0 (0) 41 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 41 (100)
CAG: koronarangiografi; PCI: perkutan koronarintervention; SAP: stabil angina pectoris; STEMI: ST-segmenthöjd hjärtinfarkt; NA: ej tillgänglig; NSTEMI: icke-ST-höjd hjärtinfarkt; UAP: instabil angina pectoris.
Tabell 1
patientdata från preliminära undersökningar av distalt transradialt tillvägagångssätt.

författare Punkteringsframgång Procedurframgång mantel PT (min) FT (min) större komplikationer
5 Fr 6 Fr 7 Fr hematom RAO dRAO
Kiemeneij 66 (94) 62 (89) 22 (31) 40 (58) 0 (0) 24.8 9.6 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5)
Lee JW 191 (96) 190 (95) 41 (25) 62 (33) 1 (1) 35.6 11.3 14 (7.4) 0 (0) 0 (0)
Valsecchi 47 (90) 47 (90) 1 (2) 50 (96) 0 (0) 43 den den den den
Kim 140 (93) 132 (88) 0 (0) 132 (88) 0 (0) den den 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Soydan 54 (100) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 0 (0) NA 9.6 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Gasparini 37 (90) 32 (78) 0 (0) 5 (12.2) 32 (78.1) NA 61.4 0 (0) 0 (0) 2 (4.3)
procedurell framgång: CAG eller PCI slutförs framgångsrikt genom att använda ldTRA. dRAO: distal radiell artär ocklusion; Fr: franska; FT: fluoroskopi tid; NA: inte tillgänglig; PT: procedurtid; RAO: radiell artär ocklusion.
Tabell 2
Procedurdata från preliminära undersökningar av distal transradial tillvägagångssätt.

Kiemeneij rapporterade främst en serie på 118 patienter; bland dem genomgick 70 patienter (59%) vänster distal TRA. Punktering försöktes inte hos andra 48 patienter på grund av svag eller frånvarande puls (23%), logistiska skäl (6%), närvaro av en inneboende venös kanyl (5%), vänsterhänthet (3,5%) och patientpreferens (3,5%). Hemostas erhölls inom 3 h hos alla patienter. I synnerhet avslöjade ultraljudsbedömning efter proceduren 0% underarm radiell artär ocklusion, medan en patient fick distal radiell artär ocklusion. I denna forskning misslyckades vänster distal TRA i 11% av fallen och 2 patienter hade komplikationer som var potentiellt relaterade till tillvägagångssättet: ekchymos av handen (n = 1) och mindre underarmsblödning (n = 1). I genomsnitt är poängen för visual assessment scale (VAS) låg. Kiemeneij rapporterade också ett opublicerat totalt antal 656 patienter med en mycket låg frekvens av komplikationer som genomgår distal radiell artärinriktning vid ett annat centrum.

Lee et al. rapporterade ldTRA hos 187 patienter och procedurframgångsgraden för koronar angiografi (CAG) och PCI är 100% respektive 92,9%. Enligt resultaten inträffade mindre hematom hos 14 (7,4%) patienter, och det fanns ingen distal radiell artärocklusion, perforering, pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel. Valsecchi et al. rapporterade 90% framgång i en enkel serie av 52 patienter som genomgår distal radiell artärinriktning (79% höger sida). Fel orsaker var distal radiell artär ocklusion, punkteringsmedierad vasospasm och hypoplastisk snuffboxartär.

en annan tidig erfarenhet av vänster distal transradial tillvägagångssätt via anatomisk snuffbox från beskrevs av Kim et al. . CAG utfördes hos alla 132 patienter som genomgick framgångsrik Le saucit snuffbox-strategi. Bland 42 patienter som behövde utföra PCI ändrades 1 patient till rätt femoral tillvägagångssätt på grund av en svår vinklad förkalkad lesion i vänster circumflex artär. När det gäller vaskulär komplikation inträffade underarmsvullnad med blåmärken i 2 (4.9%) PCI-fall. En annan serie av 54 fall via vänster och höger anatomisk snuffbox beskrevs av Soydan och Ak Ubicn . 2 patienter behövde gå över till lårbensartären på grund av den radiella artärens slingrighet. Det fanns ingen förekomst av radiell artärocklusion, hematom eller domningar i handen. Tiden för fullständig hemostas var inom 3 timmar. Alla procedurer tolererades mycket väl enligt visuell bedömningsskala och genomsnittlig sjukhusvistelse var 3 dagar.

mer nyligen, Gasparini et al. visat att ldTRA med hjälp av en 7-mantel för CTO PCIs är genomförbar och associerad med en hög processuell framgångsgrad och låg komplikation på kärlaccess-plats. I denna forskning uppnåddes teknisk framgång och processuell framgång hos 70,3% och 78,1% av 41 patienter. Ingen blödning och spasm inträffar efter proceduren, och 4,3% av patienterna utvecklade dRAO.

jämfört med den konventionella TRA, Koutouzis et al. demonstreras i en randomiserad studie att ldTRA är associerad med lägre framgångsrika kanyleringshastigheter, förlängd kanyleringstid och ökat antal försök och antal hudpunktioner. Detta påverkade emellertid inte den totala procedurtiden, vilket var liknande mellan ldTRA och TRA. Han antog ökad slingrighet och vinklingar vid den distala punkteringsplatsen skulle vara orsaken till hög felfrekvens.

5. Huvudutmaningar och framtida riktningar

på grundval av delade data, den höga framgångsgraden och den låga komplikationsgraden för den distala radiella artärmetoden, särskilt ldTRA, föreslår att denna nya teknik är säker och genomförbar. Väsentligen, ldTRA har några viktiga fördelar jämfört med konventionell tra tillvägagångssätt. Först och främst har högerhänta patienter inte längre störts av den begränsade rörelsen av höger hand efter kateterisering. Under procedurerna uppmanas patienterna att lägga vänster hand på buken och nära höger ljumsk med tummen under de andra fyra fingrarna, vilket är en relativt naturlig och bekväm position för patienterna. Dessutom kommer denna position att göra det möjligt för läkare att arbeta på höger sida snarare än att böja sig över patienten, vilket är ganska besvärligt. Därför kan läkaren arbeta på ett säkert avstånd från strålningskällan. En annan viktig fördel är mindre hemostastid. Enligt de senaste uppgifterna kan hemostasen hos de flesta patienter erhållas om 3 timmar . Anledningen är förmodligen att den distala radiella artären ligger ytlig i anatomisk snuffbox och 1: A intermetakarpalrummet. Dessutom är den rapporterade genomsnittliga VAS-poängen låg, vilket innebär att patienter tolereras väl av smärtan i ldTRA.

alla studier visar mycket låga komplikationsgrader, inklusive Rao-frekvensen. Det är känt att RAO är den vanligaste komplikationen i TRA . De främsta orsakerna till RAO är skada på intima av radiell artär och lokal blodflödesavbrott, vilket resulterar i bildandet av trombos vid punkteringsstället . Emellertid är punkteringsstället för ldTRA distalt från handleden och mindre mantel (mestadels 6 Fr) väljs, så den intima skadan på den konventionella TRA-platsen är liten. Sgueglia et al. rapporterade att distalt blodflöde var långsammare när radiell artär var kompression i handleden än i den distala platsen. Dessa två faktorer kan vara orsaken till låg Rao I ldTRA. Intressant är det nyligen rapporterat att ldTRA kunde rekanalisera den proximala radiella artärens totala ocklusion; därför verkar ldTRA inte bara undanröja RAO utan också att lösa RAO .

den största nackdelen är den utmanande punkteringen av en liten och svag artär, med en brantare inlärningskurva. Detta är den viktiga orsaken till punkteringsfel. Alla relativa undersökningar betonade nödvändigheten av giltig puls i punkteringsplatsen för ldTRA. Vissa tillämpar också ultraljud för att bekräfta det goda tillståndet hos distal radiell artär. Kim et al. rapporterade den genomsnittliga diametern för radiell artär i anatomisk snusbox var 2,57 mm hos 101 koreanska individer, medan 2,65 mm vid handleden. Han pekade på att kvinnan har en mindre diameter och högre felpunktionshastighet för distal radiell artär än mannen. Således kanske män är mer lämpade för ldTRA än kvinnor.

å andra sidan kan den mindre diametern på distal radiell artär göra användningen av större storlek på mantel och guiderkateter omöjlig. Detta kan påverka framgången för komplexa procedurer som CTO PCI genom att använda ldTRA. Dessutom kan valet av styrkateterns inre diameter begränsa stödet för korsning av komplexa lesioner och kan utesluta användning av speciella tekniker, såsom IVU och mikrokatetrar. Ett nytt arbete visar dock att ldTRA som använder 7 Fr-mantel är genomförbart och säkert . Därför kan ldTRA vid behov fortfarande vara en alternativ strategi för att hantera komplexa procedurer som CTO PCI.

ett annat problem är katetrarnas längd. De flesta katetrar är konstruerade för konventionell punkteringsplats för närvarande, så dessa enheter kan inte vara tillräckligt lång när punkteringsplatsen är ca 5 cm blåsa den konventionella platsen. Följaktligen måste läkaren arbeta i katetrarnas terminal .

Ldtra kan faktiskt orsaka distal radiell artärocklusion (dRAO) på motsvarande sätt . Ett särdrag hos denna teknik är en punkteringsplats proximal från pollicis brevis-artären och distal från grenen som levererar den ytliga palmarbågen . Således kommer en ocklusion på denna plats inte att påverka det antegrade blodflödet till ytlig palmarbåge, och det finns retrograd flöde från ulnar artär i djup palmarbåge. Siffror blodflöden upprätthålls, vilket förhindrar ischemi och handhinder. I synnerhet är ibland den ytliga och djupa palmarbågen ofullständig eller outvecklad, vilket kan öka risken för handischemi vid RAO eller dRAO .

för närvarande har de flesta undersökningar tillämpat den vänstra distala metoden vid den anatomiska snusboxen. Försöken i det första metakarpala utrymmet är sällsynta, vilket möjligen beror på större svårigheter och högre felfrekvens. Denna åsikt behöver dock fler studier för att stödja.

även om ldTRA verkar mer idealisk än den konventionella TRA, är preliminära data mycket begränsade. Resultatjämförelse jämfört med konventionell plats på handleden är särskilt otillräcklig. Stor summa och multicenter-serien väntar ivrigt på att slutföra procedurprotokollen, inklusive indikationer, mantelval, längd på enheter och bästa hemostas typ och slutligen för att avgöra om denna nya teknik kan vara standardstrategin eller bara ett alternativt val av konventionell TRA.

intressekonflikter

författarna har inga intressekonflikter att förklara.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.