Articles

hudsjukdomar och hudvård

Bakgrund

Levamisol är ett antihelminthiskt medel som huvudsakligen används av veterinärer som nu ofta används som äktenskapsbrytare i kokain . Många fallrapporter har kopplat levamisol med vaskulit och neutropeni . Vårt fall fokuserar på en patient som använde kokain varje vecka förorenad med levamisol och utvecklade nekros i huden i nedre extremiteterna, buken och nedre delen av ryggen. Så vitt vi vet är detta också det enda fallet med levamisoleinducerad vaskulit med leukocytos, eftersom neutropeni verkar vara det typiska fyndet.

Fallpresentation

vi presenterar en 30-årig kvinna med historia av hypothyroidism och alkoholmissbruk som presenterade sjukhuset med klagomål om ekchymoser på bilaterala lår i samband med bränning och överkänslighet mot beröring och en 3-dagars historia av gulsot. Patienten noterade också en 3-veckors varaktighet av generaliserad svaghet och yrsel, samtidigt som man noterade 8 veckors kraftig vaginal blödning. Patienten använde kokain varje vecka, den sista användningen var 4 dagar före inträde och drack konsekvent 40 uns maltlut per dag. Vid undersökning var vitala tecken stabila, men patienten var sjuk och jaundiced. Detaljerad hudundersökning avslöjade flera djupröda till violaceous ekchymoser, som sträcker sig i storlek från ca 3-10 cm i diameter, på de bilaterala nedre extremiteterna (Figur 1). Flera hade stora centrala serosanguineous fyllda bullae och några hade överliggande erosioner. Liknande skador hittades också på hennes skinkor och underliv. Annan fysisk undersökning avslöjade flera fokala, blancherande telangiectasier på övre bröstet.

Figur 1: Levamisol-inducerad nekros de nedre extremiteterna och skinkorna.

undersökningar

patienten hade en urintoxikologisk skärm som var positiv för kokain och gaskromatografimasspektrometri (GCMS) som var positiv för levamisol. Biopsi av lesionerna i nedre extremiteterna överensstämde med nekrotiserande trombotisk vaskulit med associerade fynd av fibrinoidnekros hos små kärl, neutrofil leukocytoklasi och extravaserade erytrocyter och intravaskulär ocklusiv trombi som involverade den ytliga dermis till subcutis (Figur 2).

Figur 2: Hematoxylin & eosinfärgning av hudbiopsi av bulla på nedre extremitet som visar nekrotiserande trombotisk vaskulit i överensstämmelse med levamisolinducerad vaskulit. Notera den neutrofilrika blåshålan.

behandling

patienten fick initialt 7 enheter packade röda blodkroppar (pRBC) och initierades på vankomycin för en av fyra blodkulturflaskor som växte Meticillinkänslig Staphylococcus aureus (MSSA) och en urinkultur som växte 100 000 kolonier av Staphylococcus aureus. Patienten fick endast 2 dagars vankomycinbehandling, men strax efter avbrytandet började utveckla flera platta rost till rosa färgade makuler och papler, ungefär 1-3 mm i storlek och grupperade i oregelbundna fläckar, på de bilaterala övre underarmarna och övre ryggen (Figur 3). Biopsi av dessa lesioner visade subepidermal vesikulär dermatit med neutrofil rik blåshålighet och mild ytlig perivaskulär lymfohistiocytisk infiltrera med spridda eosinofiler, överensstämmer med en linjär iga-reaktion på vankomycin (Figur 4).

Figur 3: Makulopapulärt utslag av vänster övre extremitet.

Figur 4: Hematoxylin & eosinfärgning av biopsi i vänster arm som visar sub epidermal vesikulär dermatit med neutrofil rik blåshålighet och mild ytlig perivaskulär lymfohistiocytisk infiltrera med spridda eosinofiler som överensstämmer med linjär iga bullous dermatos.

patientens hudfynd i nedre extremiteten utvecklades till att bli stora grunda sår och bullae i stellatarrangemang, av vilka några hade en mörk färg för dem, som var ömma och hade en indurated konsistens för dem. De sträckte sig från de bilaterala anklarna upp till de övre låren och skinkorna, samtidigt som de involverade hennes underlägsna främre buk och rygg. Patienten behandlades med en avsmalnande kurs av prednison, vilket mycket långsamt förbättrade hennes lesioner.

resultat och uppföljning

vårt fall har ett olyckligt slut eftersom vår patient så småningom löpte ut lite över 2 månader efter att ha antagits. Efter att ha initialt släppts ut till en långtidsvårdsanläggning fördes patienten tillbaka till akutavdelningen med septisk chock komplicerad av akut andningssvikt, akut njursvikt och leversvikt. Hon hittades vid avbildning för att ha bilaterala lungkonsolideringar i nedre loben, diffus kolit, svår osteopeni och flera kompressionsfrakturer i ryggraden. På grund av hennes försämrade sår fick hon två debrideringsprocedurer med sårkulturer som växte Pseudomonas aeruginosa och biopsi som visade kalcifylax (Figur 5). Trots aggressiv sårhantering och omfattande volymåterupplivning gav patienten så småningom septisk chock.

Figur 5: biopsi av bukhudens hud som avslöjar förkalkning inom de subkutana kärlväggarna med von Kossa-färgning som belyser förkalkningarna.

diskussion

först beskrivet på 1970-talet producerar levamisolinducerad vaskulit ett syndrom av vaskulit som oftast involverar nedre extremiteterna, men har också visat sig involvera öronen, övre extremiteterna, ansiktet och stammen . När det gäller laboratoriefynd har upp till 60% av patienterna visat sig ha neutropeni . Patienter kan också uppvisa Anca-abnormiteter, med perinukleär ANCA (p-ANCA) visade sig vara förhöjd hos upp till 88% av patienterna. Dessutom har cytoplasmatisk ANCA (c-ANCA), Anti-myeloperoxidas (anti-MPO), Anti-proteinas 3 (anti-PR3) och anti-neutrofil antikropp (ANA) också ofta visat sig vara förhöjda . Histologiskt visar biopsiresultat typiskt trombocytisk vaskulopati, vaskulit eller en kombination av trombos med vaskulit .

när det gäller hudfynd hade vår patient typiska fynd med majoriteten av hennes vaskulit som involverade nedre extremiteterna, men också inklusive stammen. Hennes hudfynd komplicerades av att hon visade stigmata av leversjukdom, inklusive gulsot och telangiectasier över bröstet. Initialt, när patienten utvecklade ett utslag på hennes övre extremiteter, ansågs detta också vara följder av vaskulit; emellertid föreslog utslaget av olika färg och makulopapulär natur en andra process och biopsi bekräftade faktiskt en diagnos av en linjär iga-reaktion på vankomycin patienten hade fått i 2 dagar i sin initiala behandling (Figur 4). När patienten startades på behandling med prednison började lesionerna i nedre extremiteterna långsamt förbättras.

medan vi visade klassiska hudfynd och typiska histologiska fynd på biopsi, visade vår patient inte vanliga laboratoriedata associerade med levamisolinducerad vaskulit. Vår patient testades för p-ANCA och c-ANCA och visade sig vara negativ för båda. Hon befanns också vara negativ för ANA, reumatoid faktor (RF) och IgM-kardiolipinantikropp. Levamisol har visat sig ha flera immunmodulerande effekter; trots olika upprepade tester visade vår patient ingen av antikropparna man kunde förvänta sig. Som en del av en upparbetning för hennes leversjukdom hade patienten också testats för de olika autoimmuna leverförhållandena, som alla var negativa.

det finns några potentiella förklaringar av leukocytos, eftersom patienten ursprungligen behandlades för en infektion. Patienten växte Staphylococcus aureus i sin första urinkultur och hade en av fyra blodkulturflaskor positiva för Staphylococcus aureus. Men efter 1 vecka av antibiotikabehandling fortsatte patienten att ha en leukocytos och hennes WBC-antal gick aldrig under 15 600 celler/aucl och förblev förhöjd i intervallet 20 000+ under de följande 2 månaderna tills hennes utgång. Efter de första blod-och urinkulturerna visade alla efterföljande kulturer ingen mikrobiell tillväxt. En annan potentiell confounder var närvaron av hennes leversjukdom. Patienten presenterade vad som tycktes vara alkoholisk hepatit. Alkoholhepatit kan förekomma med måttlig leukocytos (WBC < 20 000 celler/aucl), och en studie visade ett genomsnittligt WBC-antal på 11 000 . Men som nämnts hade vår patient ett ihållande förhöjt WBC-antal större än 20 000 celler/ubicl. I mycket sällsynta fall kan alkoholhepatit uppvisa en leukemoidreaktion med ett WBC-tal som sträcker sig från 57 000 till 129 000, vilket inte var fallet hos vår patient . En alternativ förklaring till den ihållande leukocytos innebär användning av steroider som behandling – oral prednison, den typiska behandlingen för levamisol-inducerad vaskulit, användes under en längre tid i vår patient på grund av den långsamma karaktären av hennes helande. Som känt är glukokortikoider associerade med en låggradig neutrofili och resulterande leukocytos . Det är emellertid svårt att redogöra för den långvariga naturen hos den höga leukocytosen på grundval av steroidanvändningen ensam. Leukocytosen var sannolikt en kumulativ effekt av alla faktorer som nämns ovan, men representerar ett nytt fynd hos patienter med denna vaskulit.

tyvärr härrörde denna patients sjuklighet och dödlighet sannolikt från levamisolinducerad vaskulit. Med tanke på den omfattande och dåligt helande naturen hos såren från vaskulit utvecklade patienten så småningom en infektion i såren, vilket resulterade i septisk chock och dess olika komplikationer, inklusive njursvikt, leversvikt och andningssvikt. Njurinsufficiens ledde sannolikt också till utvecklingen av kalcifylax, och trots aggressiv debrideringsterapi kunde patienten inte återhämta sig från dessa förolämpningar. Så vitt vi vet är detta det enda kända fallet av dödlighet till följd av komplikationer av levamisolinducerad vaskulit och detta fall belyser behovet av utveckling av ytterligare behandlingsalternativ utöver prednison. Vidare förstärker detta fall vikten av stödjande vård eftersom patienten visade initial förbättring med dygnet runt sårvårdshantering under sjukhusvistelse. När patienten släpptes ut till en rehabiliteringsanläggning fick hon inte tillräcklig sårvårdshantering, vilket sannolikt predisponerade henne för att få sårinfektioner.

inlärningspunkter

Levamisolinducerad vaskulit är ett allt vanligare syndrom och bör övervägas hos patienter med fynd av kutan vaskulit i samband med kokainanvändning.

Levamisolinducerad vaskulit leder vanligtvis till förhöjningar av neutrofiler, p-ANCA, c-ANCA, Anti-myeloperoxidas, IgM-kardiolipin, anti-proteinas 3 och/eller ANA. Levamisoleinducerad vaskulit kan emellertid uppvisa leukocytos, som i detta fall.

histologiskt visar biopsiresultat typiskt trombotisk vaskulopati, vaskulit i små kärl eller en kombination av båda.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992) Levamisole, historien och lektionerna. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain t, Bhanot R, Natesan SK(2012)Levamisolinducerad leukocytoklastiskvaskulit och neutropeni hos en patient med kokainanvändning: ett omfattande fall med nekros av hud, mjukvävnad och brosk. Missbrukare SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac e, Thevenot T, Piquet MA (2011) glukokortikoider plus N-acetylcystein vid svår alkoholhepatit. N Engl J Med365: 1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) hög dödlighet bland patienter med leukemoidreaktion och alkoholhepatit. South med J 84: 281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff SM (1975) jämförelse av medel som producerar en neutrofilleukocytos hos människa. Hydrokortison, prednison, endotoxin och etiokolanolon. J Clin Investera 56: 808

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.