Articles

choroby skóry i pielęgnacja skóry

Tło

lewamisol jest środkiem przeciw robakom używanym głównie przez lekarzy weterynarii, który jest obecnie powszechnie stosowany jako środek do cudzołożnicy w kokainie . Liczne przypadki łączyły lewamisol z zapaleniem naczyń i neutropenią . Nasza sprawa skupia się na pacjencie, który co tydzień zażywał kokainę zanieczyszczoną lewamisolem i rozwinął martwicę skóry kończyn dolnych, brzucha i dolnej części pleców. Według naszej wiedzy, jest to również jedyny przypadek lewamisolewzmniejszone zapalenie naczyń z leukocytozą, ponieważ neutropenia wydaje się być typowym odkryciem.

Prezentacja przypadku

przedstawiamy 30-letnią kobietę z niedoczynnością tarczycy i nadużywaniem alkoholu, która przedstawiła się szpitalowi ze skargami wybroczyn na obustronnych udach związanych z pieczeniem i nadwrażliwością na dotyk oraz 3-dniową żółtaczką. Pacjent zauważył również 3-tygodniowy czas trwania uogólnionego osłabienia i zawrotów głowy, jednocześnie zauważając 8 tygodni ciężkiego krwawienia z pochwy. Pacjent zażywał co tydzień kokainę, Ostatnie zażywanie było 4 dni przed przyjęciem i konsekwentnie pił 40 uncji alkoholu słodowego dziennie. Podczas badania parametry życiowe były stabilne, ale pacjent był źle wyglądający i miał żółtaczkę. Szczegółowe badanie skóry wykazało kilka głębokiej czerwieni do fiołkowych wybroczyn, o wielkości od około 3-10 cm średnicy, na obustronnych kończynach dolnych (ryc. 1). Kilka z nich miało duże środkowe Bulle wypełnione serosanguineous, a niektóre miały nadżerki pokrywające. Podobne zmiany stwierdzono również na pośladkach i podbrzuszu. Inne badania fizykalne wykazały wielokrotne ogniskowe, blanszujące teleangiektazje na górnej części klatki piersiowej.

ryc. 1: martwica kończyn dolnych i pośladków wywołana Lewamizolem.

badania

badanie toksykologiczne moczu pacjenta wykazało obecność kokainy oraz spektrometrię masową z chromatografią gazową (GCMS), która wykazała obecność lewamisolu. Biopsja zmian kończyn dolnych była zgodna z martwiczym zakrzepowym zapaleniem naczyń z powiązanymi stwierdzeniami martwicy fibrynoidowej małych naczyń, leukocytoklazji neutrofilów i pozajelitowych erytrocytów oraz wewnątrznaczyniowych skrzeplin okluzyjnych obejmujących powierzchowną skórę właściwą do zapalenia podskórnego (rycina 2).

ryc. 2: Hematoksylina & zabarwienie eozyny biopsji skóry bulla na kończynie dolnej wykazujące martwicze zakrzepowe zapalenie naczyń zgodne z zapaleniem naczyń wywołanym lewamisolem. Zwróć uwagę na pęcherz bogaty w neutrofile.

leczenie

pacjent otrzymał początkowo 7 jednostek koncentratu krwinek czerwonych (prbc) i rozpoczęto leczenie wankomycyną w jednej z czterech butelek do hodowli krwi, w których hodowano wrażliwy na metycylinę Staphylococcus aureus (MSSA) oraz w hodowli moczu, w której hodowano 100 000 Kolonii Staphylococcus aureus. Pacjent otrzymał tylko 2 dni leczenia wankomycyną, ale wkrótce po odstawieniu zaczął rozwijać wiele płaskich rdzy do różowych plamek i grudek, o wielkości około 1-3 mm i zgrupowanych w nieregularne plamy, na obustronnych górnych przedramionach i górnej części pleców(ryc. 3). Biopsja tych zmian wykazała podepidermalne pęcherzykowe zapalenie skóry z wnęką obfitą w granulki granulocytów obojętnochłonnych i łagodnym powierzchownym okołonaczyniowym naciekiem limfohistiocytarnym z rozproszonymi eozynofilami, zgodnie z liniową reakcją IgA na wankomycynę (rycina 4).

Rysunek 3: Wysypka grudkowo-plamkowa lewej kończyny górnej.

ryc. 4: Hematoksylina & eozyna barwienie biopsji lewego ramienia wykazujące podskórkowe pęcherzykowe zapalenie skóry z wnęką obfitą w neutrofile i łagodnym powierzchownym okołonaczyniowym naciekiem limfohistiocytarnym z rozproszonymi eozynofilami zgodnymi z liniową dermatozą pęcherzową Iga.

skóra kończyn dolnych pacjenta postępowała w kierunku dużych płytkich, denudowanych wrzodów i Bulli w układach stellate, z których niektóre miały ciemny kolor, które były delikatne i miały indurated teksturę. Rozciągały się od obustronnych kostek do górnej części ud i pośladków, jednocześnie obejmując jej dolny przedni brzuch i plecy. Pacjentka była leczona zwężającym się kursem prednizonu, który bardzo powoli poprawiał jej zmiany.

wyniki i działania kontrolne

nasz przypadek ma niefortunne zakończenie, ponieważ nasz pacjent w końcu zmarł nieco ponad 2 miesiące po pierwszym przyjęciu. Po wstępnym wypisaniu do Zakładu Opieki Długoterminowej, pacjent został przeniesiony z powrotem na oddział ratunkowy ze wstrząsem septycznym powikłanym ostrą niewydolnością oddechową, ostrą niewydolnością nerek i niewydolnością wątroby. Na obrazach stwierdzono u niej obustronne konsolidacje dolnych płatów płuc, rozlane zapalenie okrężnicy, ciężką osteopenię i liczne złamania kompresyjne kręgosłupa. Z powodu pogarszających się ran otrzymała dwa zabiegi oczyszczenia z hodowli ran rosnących Pseudomonas aeruginosa oraz biopsję wykazującą zwapnienie (ryc. 5). Pomimo agresywnego leczenia ran i rozległej resuscytacji objętościowej, pacjent ostatecznie uległ wstrząsowi septycznemu.

ryc. 5: biopsja skóry brzucha ujawniająca zwapnienia w obrębie ścian naczyń podskórnych z barwieniem von Kossa podkreślającym zwapnienia.

dyskusja

po raz pierwszy opisany w 1970 roku, lewamisole wywołane zapalenie naczyń wywołuje zespół zapalenia naczyń, które najczęściej obejmuje kończyny dolne, ale stwierdzono również obejmować uszy, kończyny górne, twarz i tułów . Jeśli chodzi o wyniki badań laboratoryjnych, do 60% pacjentów stwierdzono neutropenię . Pacjenci mogą również wykazywać nieprawidłowości ANCA, z okołojądrzastym ANCA (P-ANCA) stwierdzono podwyższone u maksymalnie 88% pacjentów. Dodatkowo, cytoplazmatyczne ANCA (C-ANCA), anty-mieloperoksydaza (anty-MPO), anty-proteinaza 3 (anty-PR3) i przeciwciała anty-neutrofilowe (ANA) również powszechnie stwierdzono podwyższone . Histologicznie, wyniki biopsji zazwyczaj wykazują trombocytic vasculopathy, vasculitis, lub połączenie zakrzepicy z vasculitis .

jeśli chodzi o zmiany skórne, nasza pacjentka miała typowe zmiany w większości przypadków związane z zapaleniem naczyń kończyn dolnych, ale także z tułowiem. Jej odkrycia skórne były komplikowane przez pokazanie Stygmatów chorób wątroby, w tym żółtaczki i teleangiektazji na klatce piersiowej. Początkowo, gdy u pacjenta wystąpiła wysypka na kończynach górnych, uważano, że jest to również następstwo zapalenia naczyń; jednak inny kolor i plamisto-grudkowy charakter wysypki sugerowały drugi proces, a biopsja rzeczywiście potwierdziła diagnozę liniowej reakcji IgA na wankomycynę, którą pacjent otrzymywał przez 2 dni w początkowej terapii (ryc. 4). Po rozpoczęciu leczenia prednizonem zmiany w kończynach dolnych zaczęły się powoli poprawiać.

prezentując Klasyczne wyniki badań skóry i typowe wyniki histologiczne biopsji, nasz pacjent nie wykazał zwykłych danych laboratoryjnych związanych z zapaleniem naczyń wywołanym lewamizolem. Nasz pacjent został przetestowany na p-ANCA i C-ANCA i okazało się, że jest ujemny dla obu. Stwierdzono również, że jest ujemna na ANA, czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciało kardiolipiny IgM. Wykazano, że lewamisol ma kilka efektów immunomodulujących; jednak pomimo różnych powtórnych testów, nasz pacjent nie wykazywał żadnych przeciwciał, których można by się spodziewać. W ramach prac nad jej chorobą wątroby, pacjentka została również przetestowana pod kątem różnych autoimmunologicznych chorób wątroby, z których wszystkie były negatywne.

istnieje kilka możliwych wyjaśnień leukocytozy, ponieważ pacjent był początkowo leczony z powodu infekcji. Pacjentka wyhodowała Staphylococcus aureus w początkowej hodowli moczu i w jednej z czterech butelek krwi wykryto obecność Staphylococcus aureus. Jednak po 1 tygodniu antybiotykoterapii pacjentka nadal miała leukocytozę, a jej liczba WBC nigdy nie spadła poniżej 15 600 komórek / µL i pozostała podwyższona w zakresie 20 000+ przez kolejne 2 miesiące, aż do jej wygaśnięcia. Po wstępnych posiewach krwi i moczu wszystkie kolejne posiewy nie wykazywały wzrostu drobnoustrojów. Innym potencjalnym czynnikiem zakłócającym była obecność choroby wątroby. Pacjent miał coś, co wyglądało na alkoholowe zapalenie wątroby. Alkoholowe zapalenie wątroby może wykazywać umiarkowaną leukocytozę (WBC < 20 000 komórek/µL), a w jednym badaniu średnia liczba WBC wynosiła 11 000 . Jednak, jak wspomniano, nasz pacjent miał stale podwyższoną liczbę WBC większą niż 20 000 komórek / µL. W bardzo rzadkich przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby może wykazywać reakcję białaczkową z liczbą WBC w zakresie od 57 000 do 129 000, co nie miało miejsca u naszego pacjenta . Alternatywnym wyjaśnieniem przewlekłej leukocytozy jest stosowanie steroidów, ponieważ leczenie-doustny prednizon, typowe leczenie indukowanego lewamizolem zapalenia naczyń, stosowano przez dłuższy czas u naszej pacjentki ze względu na powolną naturę jej gojenia. Jak wiadomo, glikokortykosteroidy są związane z neutrofilami niskiego stopnia i powstałą leukocytozą . Jednak trudno jest wyjaśnić długotrwały charakter wysokiej leukocytozy na podstawie samego stosowania sterydów. Leukocytoza była prawdopodobnie skumulowanym efektem wszystkich wyżej wymienionych czynników, ale stanowi nowe odkrycie u pacjentów z tym zapaleniem naczyń.

niestety, zachorowalność i śmiertelność tego pacjenta prawdopodobnie wynikała z zapalenia naczyń wywołanego lewamizolem. Biorąc pod uwagę rozległy i słabo gojący charakter ran z zapalenia naczyń, pacjent ostatecznie rozwinął infekcję w ranach, co spowodowało wstrząs septyczny i jego różne powikłania, w tym niewydolność nerek, niewydolność wątroby i niewydolność oddechową. Niewydolność nerek najprawdopodobniej doprowadziła również do rozwoju kalcyfilaksji i pomimo agresywnej terapii oczyszczającej pacjent nie był w stanie wyzdrowieć po tych obelgach. Według naszej wiedzy jest to jedyny znany przypadek śmiertelności wynikającej z powikłań zapalenia naczyń wywołanego lewamizolem i ten przypadek podkreśla potrzebę opracowania dodatkowych opcji leczenia poza prednizonem. Ponadto ten przypadek wzmacnia znaczenie leczenia wspomagającego, ponieważ pacjent wykazał początkową poprawę dzięki całodobowemu leczeniu ran podczas hospitalizacji. Po wypisaniu pacjentki do ośrodka rehabilitacyjnego nie otrzymała odpowiedniego leczenia ran, co prawdopodobnie predysponowało ją do zakażenia ran.

punkty uczenia się

zapalenie naczyń wywołane Lewamizolem jest coraz częstszym zespołem i należy je rozważyć u pacjentów, u których stwierdzono zapalenie naczyń skóry w trakcie zażywania kokainy.

zapalenie naczyń wywołane Lewamizolem zwykle prowadzi do zwiększenia liczby neutrofilów, p-ANCA, C-ANCA, anty-mieloperoksydazy, Kardiolipiny IgM, anty-proteinazy 3 i (lub) ANA. Jednak lewamisoleindukowane zapalenie naczyń może występować z leukocytozą, jak w tym przypadku.

histologicznie, wyniki biopsji zwykle wykazują zakrzepowe zapalenie naczyń, zapalenie naczyń małych naczyń lub połączenie obu tych objawów.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992)Levamisole, the story and the lessons. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora np, Jain T, Bhanot R, Natesan SK(2012)Levamisole-induced leukocytoclasticvasculitis and neutropenia in a patient with cocaine use: an extensive case with necrosis of skin, soft tissue, and cartilage. Addict SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA(2011) glikokortykosteroidy plus N-acetylocysteina w ciężkim alkoholowym zapaleniu wątroby. N Engl J Med365:1781
  8. Mitchell RG, Michael m, Sandidge D (1991) wysoka śmiertelność wśród pacjentów z reakcją białaczkową i alkoholowym zapaleniem wątroby. South Med J 84:281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff SM (1975) Comparison of agents producing a neutrofilicleukocytosis in man. Hydrokortyzon, prednizon, endotoksyna i etiocholanolon. J Clin Invest 56: 808

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.