Articles

Left Distal Transradial Approach for Coronary Intervention:Insights from Early Clinical Experience and Future Directions

Abstract

Left distal transradial approach is een nieuwe techniek voor coronaire interventie. Deze techniek is handig voor specialisten om te werken en verwelkomd voor rechtshandige patiënten. De anatomische snuifdoos en de eerste intermetacarpal zijn twee beschikbare punctieplaatsen op basis van de handanatomie. In technische aspecten, zijn de belangrijkste verschillen tussen linker distale transradiale benadering en conventionele transradiale benadering de speciale positie van de patiënt, punctieprocedure, schede keuze, en hemostasemethoden. Volgens de voorlopige gegevens, deze techniek is haalbaar en veilig en het heeft een lage mate van complicaties, waaronder radiale slagader occlusie in de onderarm. Links distale transradiale aanpak is een veelbelovende strategie van coronaire interventie en verdient verdere verkenning. In dit overzichtsartikel beschrijven we de belangrijkste technische kenmerken en de resultaten van vroege klinische ervaringen. We bespreken ook de belangrijkste uitdagingen en toekomstperspectieven van deze nieuwe techniek.

1. Inleiding

Transradiale benadering (tra) werd voor het eerst geïntroduceerd voor percutane coronaire interventie (PCI) door Kiemeneij in 1993 . Sindsdien heeft TRA een enorme toenemende populariteit gekregen onder interventionele specialisten en patiënten die percutane coronaire en perifere diagnostische en revascularisatieprocedures ondergaan . In vergelijking met transfemorale benadering biedt TRA verschillende uitstekende voordelen, zoals minder vasculaire complicaties, minder ziekenhuisverblijven en meer mobilisatie . Nu, TRA wordt beschouwd als een standaard strategie voor PCI . TRA heeft ook een paar nadelen. Een van de meest voorkomende complicaties is radiale arteriële occlusie (RAO) die optreedt bij 2,8% -11,7% van de patiënten ondanks de juiste anticoagulatie . Vanwege de dubbele bloedtoevoer van onderarm, over het algemeen RAO is asymptomatisch en genegeerd, hoewel soms paresthesie en distale ischemische kan gebeuren . Met name dit segment van de radiale slagader is zeer nuttig in coronaire bypass enten, hemodialyse fistel voorbereiding, en herhaalde PCI . Daarom is het noodzakelijk om het optreden van RAO te voorkomen.

tijdens de transradiale procedures wordt in de routinematige klinische praktijk over het algemeen de voorkeur gegeven aan een juiste radiale benadering, voornamelijk vanwege het gemak waarmee operators vanaf de rechterzijde van de patiënt kunnen werken en het huidige ontwerp van radiale compressieapparatuur voor de rechterpols in de medische markt . Echter, onder sommige omstandigheden, de operator moet oversteken naar de linker radiale slagader. Belangrijkste redenen zijn recht RAO, sclerose, extreme tortuosity, en nondevelopment recht radiale slagader . Bovendien, punctie in linker radiale slagader zou worden verwelkomd door de meerderheid van de patiënten die rechtshandig zijn en zou niet langer de beperking van de rechterhand na PCI verdragen . Bij een conventionele transradiale linkerbenadering bevindt de linkerarm zich in volar-positie en moet de operator over de patiënt buigen, wat leidt tot de situatie waarin de operator aan hogere stralingsdoses wordt blootgesteld. Om het probleem op te lossen, stelde Kiemeneij in 2017 een nieuwe ldtra voor in de anatomische snuifdoos. De doelstellingen van deze evaluatie waren een overzicht te geven van de belangrijkste technische kenmerken en de vroege klinische resultaten samen te vatten. We bespreken ook de belangrijkste uitdagingen in de eerste fasen van de klinische toepassing en de toekomstperspectieven op deze nieuwe techniek.

2. Anatomie van de Handcirculatie en alternatieve prikplaatsen

de radiale slagader daalt langs de laterale zijde van de onderarm en is voelbaar tussen de pees van de flexor carpi radialis mediaal en de voorste rand van de radius, waar de conventionele TRA wordt bediend.

aan de pols geeft de radiale slagader eerst aanleiding tot de oppervlakkige palmaire tak, die door de thenar-spieren gaat, waarbij een anastomosing plaatsvindt met het uiteinde van de ulnaire slagader om zo de oppervlakkige palmaire boog te vormen. Distaal krult de radiale slagader posterolateraal door op het dorsale aspect van het carpus onder de pees van dorsale spieren, en dan gaat het onder het tweede metacarpale bot naar de palmzijde en verbindt met de diepe tak van de ulnaire slagader om diepe palmboog te voltooien. De bloedtoevoer naar de vingers wordt voornamelijk verzorgd door de onderling verbonden handpalmhandhandsbeenslagaders en gewone handpalm digitale slagaders die respectievelijk voortkomen uit de diepe handpalmboog en de oppervlakkige handpalmboog (figuur 1).

figuur 1
anatomie van de distale circulatie van de onderarm en de handslagader (vanaf de handpalmzijde).

er zijn 2 plaatsen waar de puls van de radiale slagader in het dorsum van de hand kan worden gevoeld. Ze zijn respectievelijk de anatomische snuifdoos en de eerste intermetacarpale ruimte, die onlangs werden voorgesteld als de prikplaats van distale radiale slagader .De anatomische snuifdoos (fossa radialis en fovea radialis) is een driehoekige ruimte op het radiale, dorsale aspect van de hand, die zichtbaar wordt wanneer de duim wordt uitgeschoven . Het is lateraal omgeven door de pezen van de abductor pollicis longus en extensor pollicis brevis spieren, mediaal door de pees van extensor pollicis longus spier, en posteriorly door extensor retinaculum van de pols . De anatomische snuifdoos heeft een” bot Kelder ” bestaande uit scafoïde bot en het trapezium bot en een plafond van dun zacht weefsel onder de huid . Bijgevolg is radiale slagader in dit gebied gemakkelijk voelbaar en gecomprimeerd tot hemostase (Figuur 2).

Figuur 2
punctieplaatsen van distale radiale slagader (groene pijlen) en relevante omliggende anatomische structuren.

een andere beschikbare punctieplaats van de distale radiale slagader is de eerste intermetacarpale ruimte, precies in de top van de hoek tussen de lange extensor en het tweede metacarpale bot . Als continuïteit van de radiale slagader in de anatomische snuifdoos is de radiale slagader in dit gebied ook oppervlakkig (Figuur 2).

3. Technische aspecten

de belangrijkste verschillen tussen ldtra en conventionele TRA zijn de speciale positie van de patiënt, punctieprocedure, keuze van de huls en hemostasemethoden. Na de introductie van de schede is de interventie operatie van ldTRA vergelijkbaar met TRA.

3.1. Bereiding van de patiënt

alle onderzoeken wijzen op de aanwezigheid van een geldige puls in de distale punctieplaats om de goede ontwikkeling van de distale radiale slagader te bevestigen. Sommige operators suggereren dat de echografie moet worden toegepast om de diameters, bifurcatie en diepte van de slagader te detecteren .

de linkerhand van de patiënt wordt gevraagd om naar de rechter lies te buigen en de operator neemt een positie in bij het hoofd van de patiënt. Om de slagader naar het oppervlak van de fossa te brengen, wordt de patiënt gevraagd om zijn duim onder de andere vier vingers te grijpen of een rol gaas vast te houden, met de hand lichtjes ontvoerd .

3.2. Punctieprocedures

na desinfectie en plaatselijke verdoving (Figuur 3(b)) wordt de slagader doorboord volgens de ervaring van de gebruiker met behulp van een micropunctuurnaald of een canule-over-naald (Figuur 3(c)). 20g of 21G naald wordt aanbevolen . De punctiehoek is gevarieerd. Kiemeneij stelde 30-45 graden voor van lateraal naar media, terwijl Lee et al. beweerde dat de hoek minder dan 30 graden moet zijn om de periostale pijn te vermijden. Om prikken in een van de eindtakken te voorkomen, wordt de punctie uitgevoerd in het proximale deel van de anatomische snuifbox of de eerste intermetacarpale ruimte (Figuur 3(a)).

(a)
(een)
(b)
b)
(c)
c)
(d)
d)
(e)
e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

Figuur 3
Punctie procedure in de eerste intermetacarpal ruimte. (A) bevestiging van de krachtigste pulsplaats. (b) lokale anesthesie door lidocaïne te gebruiken. (c) Punctiehoek is minder dan 30 graden van laterale naar media. (d) succesvolle punctie. e) Er wordt een kleine incisie in de huid gemaakt voordat de schede wordt ingebracht. f) 6 Fr schede is in situ.

na een succesvolle slagaderpunctie werd een geleidingsdraad soepel door de naald getrokken en gebruikt om de huls door de slagader te leiden (figuren 3(d) en 3(f)). Er is onvoldoende informatie over de distale radiale slagader, hoewel de diameter ervan over het algemeen als kleiner wordt beschouwd. Daarom lijkt het gebruik van een inleidingsschede met een kleine diameter een verstandige keuze . Zoals eerder gemeld, wordt de 6 Fr-schede meestal gebruikt . Echter, onlangs Gasparini et al. aangetoond dat ldTRA met behulp van een 7 Fr-omhulsel voor coronaire chronische totale occlusie (CTO) interventies haalbaar en veilig is. Zo kunnen operators, indien nodig, nog steeds een grotere huls gebruiken zonder de noodzaak om de vasculaire toegang te veranderen. Operators kunnen de keuze maken op basis van de ervaring en echografie.

met name de plaats van distale radiale arteriële punctie is ongeveer 5 cm distaal ten opzichte van de klassieke polshoogte, zodat extra-length katheters moeten worden voorbereid. Dit punt werd ook benadrukt door K. Shingo in TCT2018 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018). Om schade aan de punt van de inleider en de huls, die de slagader zou kunnen beschadigen, te voorkomen, wordt een kleine incisie in de huid gemaakt (Figuur 3(e)).

3.3. Hemostase

na de procedure wordt hemostase verkregen. In het algemeen, de methoden van hemostase die zijn gemeld kunnen worden onderverdeeld in 3 types.

de eerste is het gebruik van de TR-band. Volgens Karim ‘ s operatie wordt een grotere radiale band gebruikt vanwege de grotere omtrek van de hand ter hoogte van de anatomische snuifdoos. Een ander soortgelijk apparaat is een band met luchtblaas (SafeGuard Radial ™ Compressieapparaat), zoals voorgesteld door Kiemneij, die niet hoeft te maken de hele hand onderdrukt. Deze banden worden opgeblazen van wat lucht wanneer de mantel wordt uitgetrokken en vervolgens verwijderd in 2-3 uur volgens het gebruikelijke Radiale Band verwijderingsprotocol. Ten slotte wordt de arteriotomie plaats dan bedekt met een klein gaas bedekt met duidelijke verband.

het tweede type hemostase is het gebruik van het gaas en het elastische verband. Eigenlijk bijna de helft van de gepubliceerde onderzoeken worden toegepast deze methode . Na verwijdering van de schede wordt de vroege hemostase verkregen door handmatige compressie en vervolgens wordt de punctieplaats ongeveer 3 uur lang omwikkeld met een elastisch verband met gaasbroodje. In feite, alleen gaas en verband en geen handmatige compressie effectief zou kunnen zijn .

het derde type heet two-step hemostase (Saijo style hemostase), voorgesteld door K. Shingo in TCT2018. Stepty en elastisch verband worden toegepast in distale punctieplaats en tr-band in conventionele tra plaats. TR-band wordt geleidelijk leeggelopen. 2 uur later wordt het elastische verband verwijderd en 4 uur later worden alle items verwijderd.

ongeacht het type, hemostase in dRA wordt bijna bereikt in 3 uur, relatief gemakkelijker dan klassieke TRA. Onlangs, een prospectief onderzoek toonde ldTRA vergemakkelijkt eerdere ontlading van postcoronaire angiografie . De operator kan de keuze maken op basis van de voorkeur en situatie. Bovendien zal de beweging van de pols niet worden beperkt, zodat de patiënt comfortabeler zal zijn.

4. Vroege klinische ervaringen

Left distal transradial artery (ldTRA) benadering is een nieuwe techniek die oorspronkelijk werd geïntroduceerd in 2017, zodat de resultaten tot nu toe beperkt zijn. De belangrijkste klinische resultaten van deze techniek zijn samengevat in Tabel 1 en 2.

Auteur Jaar Gevallen CAG PCI Redenen
STEMI NSTEMI UAP SAP Anderen
Kiemeneij F 2017 70 43 (61) 25 (36) 6 (9) 17 (24) 6 (9) 28 (40) 15 (21)
Lee JW 2018 200 187 (98) 87 (47) 17 (9) 45 (23) 74 (37) 38 (19) 26 (13)
Valsecchi Of 2018 52 52 (100) 0 (0) NA NVT NA 34 (66) 13 (25)
Kim En 2018 150 132 (88) 42 (48) 2 (1) NA NVT NVT NA
Soydan E 2018 54 54 (100) 20 (37) 10 (19) 6 (11) 1 (2) NA NA
Gasparini GL 2019 41 0 (0) 41 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 41 (100)
CAG: coronaire angiografie; PCI voor percutane coronaire interventie; SAP: stabiele angina pectoris; STEMI: ST-segment elevatie myocardinfarct; NVT: niet beschikbaar; NSTEMI: niet-ST elevatie myocardinfarct; UAP: instabiele angina pectoris.
Tabel 1
patiëntgegevens van voorlopige onderzoeken van distale transradiale benadering.

Auteur Punctie succes Procedurele succes Schede PT (min) FT (min) Grote complicaties
5 Fr 6 Fr 7 Fr Hematoom RAO dRAO
Kiemeneij 66 (94) 62 (89) 22 (31) 40 (58) 0 (0) 24.8 9.6 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5)
Lee JW 191 (96) 190 (95) 41 (25) 62 (33) 1 (1) 35.6 11.3 14 (7.4) 0 (0) 0 (0)
Valsecchi 47 (90) 47 (90) 1 (2) 50 (96) 0 (0) 43 DE DE DE DE
Kim 140 (93) 132 (88) 0 (0) 132 (88) 0 (0) DE DE 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Soydan 54 (100) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 0 (0) NA 9.6 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Gasparini 37 (90) 32 (78) 0 (0) 5 (12.2) 32 (78.1) NA 61.4 0 (0) 0 (0) 2 (4.3)
Procedurele succes: CAG / PCI is succesvol afgerond met behulp van ldTRA. dRAO: distale radiale arterie occlusie; Fr: Frans; FT: fluoroscopietijd; NA: niet beschikbaar; PT: procedurele tijd; RAO: radiale arterie occlusie.
Tabel 2
procedurele gegevens van voorlopige onderzoeken van distale transradiale benadering.

Kiemeneij meldde voornamelijk een reeks van 118 patiënten; onder hen ondergingen 70 patiënten (59%) tra links distaal. Bij andere 48 patiënten werd geen poging tot punctie gedaan vanwege een zwakke of afwezige pols (23%), logistieke redenen (6%), aanwezigheid van een inwonende veneuze canule (5%), een linkshandig gevoel (3,5%) en de voorkeur van de patiënt (3,5%). Hemostase werd bij alle patiënten binnen 3 uur bereikt. In het bijzonder, postprocedureonderzoek onthulde 0% onderarm radiale arteriële occlusie, terwijl één patiënt distale radiale arteriële occlusie kreeg. In dit onderzoek was tra linksaf in 11% van de gevallen niet succesvol en hadden 2 patiënten complicaties die mogelijk gerelateerd waren aan de naderingslocatie: ecchymose van de hand (n = 1) en lichte onderarmbloedingen (n = 1). Gemiddeld is de score van de visual assessment scale (VAS) laag. Kiemeneij meldde ook een ongepubliceerd totaal aantal van 656 patiënten met een zeer laag aantal complicaties die distale radiale arteriële benadering in een ander centrum ondergingen.

Lee et al. gemeld ldTRA bij 187 patiënten, en het procedurele succespercentage van de coronaire angiografie (CAG) en PCI is respectievelijk 100% en 92,9%. Volgens de resultaten trad een klein hematoom op bij 14 (7,4%) patiënten en was er geen distale radiale arteriële occlusie, perforatie, pseudoaneurysma of arterioveneuze fistel. Valsecchi et al. gemeld 90% succes in een eenvoudige reeks van 52 patiënten die distale radiale arteriële benadering ondergingen (79% benadering aan de rechterkant). Oorzaken van falen waren distale radiale arterie occlusie, punctie-gemedieerde vasospasme, en hypoplastische snuffbox slagader.

een andere vroege ervaring met links distale transradiale benadering via anatomische snuifdoos werd beschreven door Kim et al. . CAG werd uitgevoerd bij alle 132 patiënten die een succesvolle lett snuffbox-aanpak ondergingen. Van de 42 patiënten die een PCI moesten uitvoeren, schakelde 1 patiënt over op de rechter femorale benadering als gevolg van een ernstige gehoekte verkalkte laesie in de linker circumflex slagader. Wat vasculaire complicatie betreft, trad onderarmzwelling met blauwe plekken op bij 2 (4.9%) PGB gevallen. Een andere reeks van 54 gevallen via Links en rechts anatomische snuifdoos werd beschreven door Soydan en Akın . 2 patiënten moesten overstappen naar de femurslagader vanwege de tortuositeit van de radiale slagader. Er was geen optreden van radiale arteriële occlusie, hematoom of gevoelloosheid van de hand. Tijd van volledige hemostase was binnen 3 uur. Alle procedures werden zeer goed verdragen volgens de visuele beoordelingsschaal en het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was 3 dagen.

recenter, Gasparini et al. aangetoond dat ldTRA met behulp van een 7-schede voor CTO PGB ‘ s haalbaar is en gepaard gaat met een hoog percentage slagen in de procedure en een laag percentage complicaties op de vasculaire toegangsplaats. In dit onderzoek werden technisch succes en procedureelsucces bereikt bij respectievelijk 70,3% en 78,1% van de 41 patiënten. Geen bloedingen en spasmen gebeuren na de ingreep en 4,3% van de patiënten ontwikkelde dRAO.

vergeleken met de conventionele TRA, Koutouzis et al. in een gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat ldTRA geassocieerd is met lagere succesvolle cannulatiesnelheden, een verlengde duur van de cannulatie en een verhoogd aantal pogingen en het aantal huidprikken. Dit had echter geen invloed op de totale procedurele tijd, die vergelijkbaar was tussen ldTRA en TRA. Hij veronderstelde dat verhoogde kwelling en hoekingen op de distale punctieplaats de reden zou zijn van een hoog faalpercentage.

5. Belangrijkste uitdagingen en toekomstige richtingen

op basis van de gedeelde gegevens wijzen de hoge success rate en de lage complicatie rate van de distale radiale slagader benadering, met name de ldTRA, erop dat deze nieuwe techniek veilig en haalbaar is. In wezen heeft ldTRA enkele belangrijke voordelen ten opzichte van de conventionele tra-aanpak. Ten eerste hoeven rechtshandig patiënten niet langer lastig gevallen te worden door de beperkte beweging van de rechterhand na katheterisatie. Tijdens de procedures worden patiënten gevraagd om de linkerhand op de buik en in de buurt van de rechter lies met de duim onder de andere vier vingers, dat is een relatief natuurlijke en comfortabele positie voor patiënten. Bovendien zal deze positie artsen in staat stellen aan de rechterkant te werken in plaats van over de patiënt te buigen, wat vrij omslachtig is. Daarom kon de arts op een veilige afstand van de stralingsbron werken. Een ander belangrijk voordeel is minder hemostasetijd. Volgens recente gegevens kon de hemostase van de meeste patiënten binnen 3 uur worden verkregen . De reden is waarschijnlijk dat de distale radiale slagader oppervlakkig ligt in anatomische snuifdoos en 1e intermetacarpale ruimte. Bovendien is de gerapporteerde gemiddelde VAS-score laag, wat betekent dat patiënten de pijn in ldTRA goed verdragen worden.

alle onderzoeken tonen een zeer lage mate van complicatie aan, inclusief de mate van Rao. Het is bekend dat RAO de meest voorkomende complicatie is bij TRA . De belangrijkste oorzaken van RAO zijn de verwonding van intima van radiale slagader en lokale onderbreking van de bloedstroom, resulterend in de vorming van trombose op de punctieplaats . Echter, de punctieplaats van ldTRA is distaal van de pols en kleinere schede (meestal 6 Fr) is geselecteerd, zodat de intimale verwonding in de conventionele tra-plaats gering is. Sgueglia et al. gemeld dat distale bloedstroom langzamer was wanneer radiale slagader compressie in de pols was dan in de distale plaats. Deze twee factoren kunnen de oorzaak zijn van het lage percentage RAO bij ldTRA. Interessant is dat onlangs werd gemeld dat de ldtra de totale occlusie van de proximale radiale arterie kon heranaliseren; vandaar dat ldTRA niet alleen de RAO lijkt te omzeilen, maar ook de Rao oplost .

het grootste nadeel is de moeilijke punctie van een kleine en zwakke slagader, met een steilere leercurve. Dit is de belangrijke reden van punctie falen. Alle relatieve onderzoeken benadrukten de noodzaak van een geldige puls op de prikplaats van ldTRA. Sommigen passen ook echografie toe om de goede conditie van distale radiale slagader te bevestigen. Kim et al. rapporteerde de gemiddelde diameter van de radiale slagader in anatomische snuifdoos was 2,57 mm in 101 Koreaanse individuen, terwijl 2,65 mm bij de pols. Hij wees de vrouw heeft een kleinere diameter en een hogere punctiesnelheid van distale radiale slagader dan de man. Dus misschien zijn mannen meer geschikt voor ldTRA dan vrouwen.

anderzijds zou de kleinere diameter van de distale radiale slagader het gebruik van een grotere huls en geleidingskatheter onmogelijk kunnen maken. Dit kan het succes van complexe procedures zoals CTO PCI beïnvloeden door ldTRA te gebruiken. Bovendien kan de keuze van de inwendige diameter van de geleidingskatheter de ondersteuning voor het kruisen van complexe laesies beperken en het gebruik van bepaalde technieken, zoals IVUS en microcatheters uitsluiten. Een recent werk toont echter aan dat ldTRA met behulp van 7 Fr schede haalbaar en veilig is . Daarom kan ldTRA, indien nodig, nog steeds een alternatieve strategie zijn voor het omgaan met complexe procedures zoals CTO PCI.

een ander probleem is de lengte van de katheters. De meeste katheters zijn ontworpen voor conventionele punctieplaats op dit moment, dus deze apparaten kunnen niet lang genoeg zijn wanneer de punctieplaats is ongeveer 5 cm blaas de conventionele plaats. Bijgevolg moet de arts in de terminal van katheters opereren .

ldTRA kan inderdaad overeenkomstig distale radiale arteriële occlusie (dRAO) veroorzaken . Een onderscheidend kenmerk van deze techniek is een prikplaats proximaal van de pollicis brevis slagader en distaal van de tak die de oppervlakkige palmaire boog levert . Dus, een occlusie op deze site zal niet van invloed zijn op de antegrade bloedstroom naar oppervlakkige palmaire boog, en er is de retrograde stroom van ulnaire slagader in diepe palmaire boog. Cijfers bloedstromen worden gehandhaafd, het voorkomen van ischemie en hand handicap. Met name, soms zijn de oppervlakkige en diepe palmaire boog onvolledig of onontwikkeld, wat het risico van hand ischemie in het geval van Rao of dRAO zou kunnen verhogen .

op dit moment hebben de meeste onderzoeken de linker distale benadering toegepast op de anatomische snuifbox. De pogingen in de eerste metacarpale ruimte zijn zeldzaam, wat mogelijk te wijten is aan de grotere moeilijkheidsgraad en het hogere percentage mislukkingen. Dit advies moet echter nog meer studies ondersteunen.

hoewel de ldTRA meer ideaal lijkt dan de conventionele TRA, zijn de voorlopige gegevens zeer beperkt. De vergelijking van de resultaten ten opzichte van de conventionele plaats op polsniveau is vooral onvoldoende. Grote som en multicenter series worden met spanning verwacht om de procedure protocollen te voltooien, met inbegrip van indicaties, schede keuze, lengte van apparaten, en beste hemostase type en tot slot om te bepalen of deze nieuwe techniek de standaard strategie of gewoon een alternatieve keuze van conventionele TRA zou kunnen zijn.

belangenconflicten

de auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.