Articles

huidziekten & Huidverzorging

Achtergrond

Levamisol is een antihelminthisch middel dat voornamelijk door dierenartsen wordt gebruikt en dat nu algemeen wordt gebruikt als overspel in cocaïne . Talrijke casusrapporten hebben levamisol in verband gebracht met vasculitis en neutropenie . Onze zaak richt zich op een patiënt die wekelijks cocaïne gebruikte besmet met levamisol en necrose van de huid ontwikkelde in haar onderste ledematen, buik en onderrug. Voor zover bekend is dit ook het enige geval van door Levamisole geïnduceerde vasculitis met leukocytose, aangezien neutropenie de typische bevinding lijkt te zijn.

Case Presentation

we presenteren een 30-jarige vrouw met voorgeschiedenis van hypothyreoïdie en alcoholmisbruik die in het ziekenhuis klachten van ecchymosen op bilaterale dijen in verband met branderig gevoel en overgevoeligheid voor aanraking en een 3-daagse voorgeschiedenis van geelzucht. De patiënt merkte ook een duur van 3 weken van gegeneraliseerde zwakte en duizeligheid op, terwijl ook acht weken van zware vaginale bloedingen werden opgemerkt. De patiënt gebruikte wekelijks cocaïne, Het Laatste gebruik was 4 dagen voor toelating, en dronk consequent 40 ounces malt liquor per dag. Bij onderzoek waren de vitale functies stabiel, maar de patiënt was slecht zichtbaar en geelachtig. Gedetailleerd huidonderzoek toonde verschillende dieprode tot violette ecchymose, variërend in grootte van ongeveer 3-10 cm in diameter, op de bilaterale onderste ledematen (figuur 1). Sommige hadden grote centrale serosanguine-gevulde bullae en sommige hadden bovenliggende erosies. Vergelijkbare laesies werden ook gevonden op haar billen en onderbuik. Ander lichamelijk onderzoek toonde meerdere focale, blancherende telangiectasias op de bovenste borst.

figuur 1: door Levamisol geïnduceerde necrose in de onderste ledematen en billen.

onderzoeken

de patiënt had een toxicologisch urineonderzoek dat positief was voor cocaïne en gaschromatografie massaspectrometrie (GCMS) dat positief was voor levamisol. Biopsie van de laesies van de onderste ledematen kwam overeen met necrotiserende trombotische vasculitis met geassocieerde bevindingen van fibrinoôde necrose van kleine bloedvaten, neutrofiele leukocytoclasie en extravaserende erytrocyten en intravasculaire occlusieve trombi waarbij de oppervlakkige dermis naar de subcutis betrokken is (Figuur 2).

Figuur 2: hematoxyline & eosine kleuring van huidbiopsie van bulla op de onderste ledematen, waaruit necrotiserende trombotische vasculitis blijkt die overeenkomt met door levamisol geïnduceerde vasculitis. Let op de neutrofielrijke blaarholte.

behandeling

de patiënt kreeg aanvankelijk 7 eenheden packed red blood cells (pRBC) en werd gestart met vancomycine voor één op de vier bloedkweekflessen met Methicillinegevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) en een urinekweek met 100.000 Staphylococcus aureus-kolonies. De patiënt kreeg slechts 2 dagen van vancomycine therapie, maar kort na stopzetting begon het ontwikkelen van meerdere platte roest tot roze-gekleurde macules en papules, ongeveer 1-3 mm in grootte en gegroepeerd in onregelmatige vlekken, op de bilaterale bovenarmen en bovenrug (Figuur 3). Biopsie van deze laesies toonde subepidermale vesiculaire dermatitis met neutrofielrijke blaarholte en milde oppervlakkige perivasculaire lymfohistiocytische infiltraat met verspreide eosinofielen, consistent met een lineaire Iga-reactie op vancomycine (Figuur 4).

Figuur 3: Maculopapulaire uitslag van de linker bovenste extremiteit.

Figuur 4: hematoxyline & eosine kleuring van biopsie van de linkerarm die sub-epidermale vesiculaire dermatitis vertoont met neutrofielrijke blisterholte en milde oppervlakkige perivasculaire lymfohistiocytische infiltraat met verspreide eosinofielen die overeenkomen met lineaire Iga bulleuze dermatose.

de bevindingen van de onderste ledematen van de huid van de patiënt vorderden om grote ondiepe onthoofde zweren en bullae in stellate regelingen te worden, waarvan sommige een donkere kleur voor hen hadden, die teder waren en een onverzadigde textuur voor hen hadden. Ze strekten zich uit van de bilaterale enkels tot de bovenbenen en billen, terwijl ook haar inferieure voorste buik en rug betrokken waren. De patiënt werd behandeld met een afbouw van prednison, wat heel langzaam haar laesies verbeterde.

resultaat en Follow-Up

ons geval heeft een ongelukkig einde aangezien onze patiënt uiteindelijk iets meer dan 2 maanden na de eerste opname overleed. Nadat de patiënt in eerste instantie was ontslagen naar een langdurige zorginstelling, werd de patiënt teruggebracht naar de spoedeisende hulp met septische shock gecompliceerd door acuut respiratoir falen, acuut nierfalen en leverfalen. Ze werd gevonden op beeldvorming bilaterale lagere kwab long consolidaties, diffuse colitis, ernstige osteopenie, en meerdere compressie fracturen in haar wervelkolom. Als gevolg van haar verergerende wonden, kreeg ze twee debridement procedures met wondculturen die Pseudomonas aeruginosa groeiden en biopsie die calcifylaxis liet zien (Figuur 5). Ondanks agressieve wondbehandeling en uitgebreide volume reanimatie, de patiënt uiteindelijk bezweek aan de septische shock.

Figuur 5: biopsie van de huid van de buik onthult verkalking binnen de subcutane vaatwanden met von Kossa kleuring markeren van de verkalkingen.

discussie

voor het eerst beschreven in de jaren 1970, veroorzaakt door levamisol geïnduceerde vasculitis een vasculitis-syndroom dat meestal de onderste ledematen betrekt, maar ook de oren, de bovenste ledematen, het gezicht en de romp . In termen van laboratoriumbevindingen bleek tot 60% van de patiënten neutropenie te hebben . De patiënten kunnen ook met Anca abnormaliteiten, met perinucleaire ANCA (p-ANCA) voorstellen gevonden om in tot 88% van patiënten worden verhoogd. Bovendien zijn cytoplasmatische ANCA( c-ANCA), anti-myeloperoxidase (anti-MPO), anti-proteïnase 3 (anti-PR3), en anti-neutrophil antilichaam (ANA) ook vaak gevonden te zijn verhoogd . Histologisch vertonen biopsieresultaten typisch trombocytische vasculopathie, vasculitis, of een combinatie van trombose met vasculitis .

in termen van huidbevindingen had onze patiënt typische bevindingen met het merendeel van haar vasculitis waarbij de onderste ledematen betrokken waren, maar ook de romp. Haar huidbevindingen werden gecompliceerd doordat ze stigmata van een leverziekte vertoonde, waaronder geelzucht en telangiectasia ‘ s op haar borst. Aanvankelijk, toen de patiënt een uitslag op haar bovenste ledematen ontwikkelde, werd ook gedacht dat dit gevolgen van de vasculitis waren; echter, de verschillende kleur en maculopapulaire aard van de uitslag suggereerde een tweede proces en biopsie bevestigde inderdaad een diagnose van een lineaire IgA-reactie op de vancomycine die de patiënt gedurende 2 dagen in haar initiële therapie had gekregen (Figuur 4). Zodra de patiënt werd gestart met de behandeling met prednison, begonnen de laesies aan de onderste ledematen langzaam te verbeteren.

hoewel bij biopsie klassieke huidbevindingen en typische histologische bevindingen werden waargenomen, vertoonden onze patiënt geen gebruikelijke laboratoriumgegevens die in verband werden gebracht met door levamisol geïnduceerde vasculitis. Onze patiënt werd getest op p-ANCA en c-ANCA en werd negatief bevonden voor beide. Ze bleek ook negatief te zijn voor ANA, reumatoïde factor (RF), en IgM cardiolipine antilichaam. Er is aangetoond dat levamisol verschillende immunomodulerende effecten heeft; echter, ondanks verschillende herhaalde testen, toonde onze patiënt geen van de antilichamen die men zou verwachten. Als onderdeel van een work-up voor haar leverziekte, de patiënt was ook getest op de verschillende auto-immuunlever aandoeningen, die allemaal negatief was.Er zijn enkele mogelijke verklaringen voor de leukocytose, aangezien de patiënt aanvankelijk voor een infectie werd behandeld. De patiënt kweekte Staphylococcus aureus in haar eerste urinekweek, en had één van de vier bloedkweekflessen positief voor Staphylococcus aureus. Echter, na 1 week van antibiotica therapie, de patiënt bleef een leukocytose en haar WBC aantal ging nooit onder 15.600 cellen/µL, en bleef verhoogd in de 20.000+ bereik voor de volgende 2 maanden tot haar vervaldatum. Na de eerste bloed-en urineculturen vertoonden alle volgende culturen geen microbiële groei. Een andere mogelijke verwarring was de aanwezigheid van haar leverziekte. De patiënt presenteerde zich met wat leek op alcoholische hepatitis. Alcoholische hepatitis kan gepaard gaan met matige leukocytose (WBC < 20.000 cellen/µL), en een studie toonde een gemiddelde WBC-telling van 11.000 . Echter, zoals vermeld, onze patiënt had een aanhoudend verhoogde WBC-telling groter dan 20.000 cellen / µL. In zeer zeldzame gevallen kan alcoholische hepatitis zich presenteren met een leukemoïde reactie met een WBC-telling die varieert van 57.000 tot 129.000, wat niet het geval was bij onze patiënt . Een alternatieve verklaring voor de aanhoudende leukocytose omvat het gebruik van steroïden als de behandeling – orale prednison, de typische behandeling voor levamisol-geïnduceerde vasculitis, werd gebruikt voor een langere duur in onze patiënt als gevolg van de trage aard van haar genezing. Zoals bekend, worden glucocorticoïden geassocieerd met een laaggradige neutrofilia en resulterende leukocytose . Nochtans, is het moeilijk om voor de langdurige aard van de hoge leukocytose op basis van het steroidgebruik alleen te verklaren. De leukocytose was waarschijnlijk een cumulatief effect van alle bovengenoemde factoren, maar vertegenwoordigt een nieuwe bevinding bij patiënten met deze vasculitis.Helaas waren de morbiditeit en mortaliteit van deze patiënt waarschijnlijk het gevolg van de door levamisol geïnduceerde vasculitis. Gezien de uitgebreide en slecht genezende aard van de wonden van de vasculitis, ontwikkelde de patiënt uiteindelijk een infectie in de wonden, wat resulteerde in septische shock en de verschillende complicaties, waaronder nierfalen, leverfalen, en ademhalingsfalen. Het nierfalen leidde hoogstwaarschijnlijk ook tot de ontwikkeling van calcifylaxis, en ondanks agressieve debridement therapie, was de patiënt niet in staat om te herstellen van deze beledigingen. Voor zover wij weten, is dit het enige bekende geval van mortaliteit als gevolg van complicaties van levamisol-geïnduceerde vasculitis en dit geval benadrukt de noodzaak voor de ontwikkeling van aanvullende behandelingsopties dan prednison. Bovendien versterkt dit geval het belang van ondersteunende zorg als de patiënt aangetoond eerste verbetering met rond-de-klok wondzorg management terwijl het ziekenhuis. Zodra de patiënt werd ontslagen naar een revalidatiecentrum, kreeg ze geen adequate wondzorgbehandeling, wat haar waarschijnlijk vatbaar maakte voor wondinfecties.

leerpunten

door Levamisol geïnduceerde vasculitis komt steeds vaker voor en dient overwogen te worden bij patiënten met bevindingen van cutane vasculitis in de setting van cocaïnegebruik.

door Levamisol geïnduceerde vasculitis leidt typisch tot verhogingen van neutrofielen, p-ANCA, c-ANCA, anti-myeloperoxidase, IgM cardiolipine, anti-proteïnase 3 en/of ANA. Echter, levamisoleïnduceerde vasculitis kan aanwezig zijn met leukocytose, zoals in dit geval.Histologisch vertonen biopsie – resultaten typisch trombotische vasculopathie, kleinvatvasculitis of een combinatie van beide.Amery WK, Bruynseels JP (1992)Levamisole, the story and the lessons. Int J Immunopharmacol14: 481-486

  • Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK (2012) Levamisole-induced leukocytoclasticvasculitis and neutropenie in a patiënt with cocaine use: An extensive case with necrose of skin, soft tissue, and kraakbeen. Laatste Bericht Door Addict SciClinPract 7:19
  • Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  • Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  • Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  • Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  • Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA (2011) glucocorticoïden plus N-acetylcysteine in severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med365: 1781
  • Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) High mortality among patients with the leukemoid reaction and alcoholic hepatitis. South Med J 84: 281
  • Dale DC, Fauci AS, Guerry d IV, Wolff SM (1975) Comparison of agents producing a neutrophilicleukocytose in man. Hydrocortison, prednison, endotoxine en etiocholanolon. J Clin Invest 56: 808
  • Geef een antwoord

    Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.