Articles

Venstre Distal Transradial Tilnærming For Koronar Intervensjon: Innsikt Fra Tidlig Klinisk Erfaring Og Fremtidige Retninger

Abstrakt

Venstre distal transradial tilnærming er en ny teknikk for koronar intervensjon. Denne teknikken er praktisk for spesialister å operere og velkommen til høyrehendte pasienter. Den anatomiske snuskassen og den første intermetakarpalen er to tilgjengelige punkteringssteder på grunnlag av håndanatomi. I tekniske aspekter er hovedforskjellene mellom venstre distal transradial tilnærming og konvensjonell transradial tilnærming pasientens spesielle stilling, punkteringsprosedyre, skjede valg og hemostasemetoder. Ifølge foreløpige data, denne teknikken er mulig og sikker, og det har lav rate av komplikasjoner inkludert radial arterie okklusjon i underarmen. Venstre distal transradial tilnærming er en ganske lovende strategi for koronar intervensjon og fortjener videre leting. I denne oversiktsartikkelen beskriver vi de viktigste tekniske egenskapene og resultatene fra tidlige kliniske erfaringer. Vi diskuterer også de viktigste utfordringene og fremtidsperspektivene på denne nye teknikken.

1. Introduksjon

Transradial tilnærming (TRA) ble først introdusert for perkutan koronar intervensjon (PCI) Av Kiemeneij I 1993 . SIDEN DA HAR TRA fått en stor økende popularitet blant intervensjonelle spesialister og pasienter som gjennomgår perkutan koronar og perifer diagnostisk og revaskulariseringsprosedyrer . Sammenlignet med transfemoral tilnærming, TILBYR TRA flere fremragende fordeler, for eksempel mindre vaskulære komplikasjoner, mindre sykehusopphold og mer mobilisering . NÅ anses TRA som en standardstrategi for PCI . TRA har også noen ulemper. En av de mest utbredte komplikasjonene er radial arterie okklusjon (RAO) som forekommer hos 2,8% -11,7% av pasientene til tross for riktig antikoagulasjon . PÅ grunn av den doble blodtilførselen til underarmen, ER RAO vanligvis asymptomatisk og ignorert, men noen ganger kan parestesi og distal iskemisk skje . Spesielt er dette segmentet av radial arterie sterkt nyttig i koronar bypass pode, hemodialyse fistel forberedelse, og gjentatt PCI . Derfor er DET nødvendig å forhindre FOREKOMST AV RAO.

under transradial prosedyrer, høyre radial tilnærming er generelt foretrukket i rutinemessig klinisk praksis hovedsakelig på grunn av bekvemmeligheten av manipulasjon for operatørene fra pasientens høyre side og dagens design av radial kompresjon enheter for høyre håndledd i medisinske markedet . Under noen omstendigheter må operatøren imidlertid krysse over til venstre radialarterie. Hovedårsakene er riktig RAO, sklerose, ekstrem tortuosity og nondevelopment høyre radial arterie . I tillegg vil punktering i venstre radial arterie bli ønsket velkommen av flertallet av pasienter som er høyrehendte og vil ikke lenger tåle begrensningen av høyre hånd etter PCI . I konvensjonell venstre transradial tilnærming er venstre arm i volarposisjon og operatøren må bøye seg over pasienten, noe som fører til situasjonen der operatøren vil bli utsatt for høyere strålingsdoser. For å løse problemet foreslo Kiemeneij en roman venstre distal transradial tilnærming (ldTRA) i anatomical snuffbox i 2017. Målet med denne gjennomgangen var å gi en oversikt over de viktigste tekniske egenskapene og å oppsummere de tidlige kliniske resultatene. Vi diskuterer også de viktigste utfordringene i de første faser av klinisk anvendelse og fremtidige perspektiver på denne nye teknikken.

2. Anatomi Av Håndsirkulasjon Og Alternative Punkteringssteder

den radiale arterien faller ned langs den laterale siden av underarmen, og den er palpabel mellom senen til flexor carpi radialis medialt og den fremre grensen til radiusen, der den konvensjonelle TRA drives.

ved håndleddet gir den radiale arterien først den overfladiske palmargrenen, som passerer gjennom thenar-musklene, anastomoserende med enden av ulnararterien for å danne den overfladiske palmarbuen. Distalt krøller den radiale arterien posterolateralt for å passere dorsale aspektet av karpus under senen av dorsale muskler, og så går den under den andre metakarpale bein til palmsiden og forbinder med den dype grenen av ulnararterien for å fullføre dyp palmebue. Blodtilførsel til sifrene leveres hovedsakelig av de sammenkoblede palmar-metakarpale arteriene og vanlige palmar-digitale arterier som oppstår fra henholdsvis den dype palmarbuen og den overfladiske palmarbuen (Figur 1).

Figur 1
Anatomi av distal underarm og håndarterie sirkulasjon(fra palmar side).

Det er 2 steder hvor puls av radial arterie i dorsum av hånd kan følges. De er henholdsvis den anatomiske snusboksen og det første intermetakarpale rommet, som ble foreslått som punkteringsstedet for distal radial arterie nylig .

den anatomiske snuskasse (radial fossa og fovea radialis) er en trekantet depresjon plass på radial, dorsal aspekt av hånden, dukker opp når tommelen er utvidet . Det er omgitt lateralt av sener av abductor pollicis longus og extensor pollicis brevis muskler, medialt av senen av extensor pollicis longus muskel, og posteriorly av extensor retinaculum av håndleddet . Den anatomiske snuffbox har en «bein kjeller» består av scaphoid bein og trapes bein og et tak av tynt bløtvev under huden . Følgelig er radial arterie i dette området lett håndgripelig og komprimert til hemostase (Figur 2).

Figur 2
Punkteringssteder av distal radial arterie (grønne piler) og relevante omkringliggende anatomiske strukturer.

en annen tilgjengelig punktere distal radial arterie er den første intermetakarpale plass, er det i toppen av vinkelen mellom den lange extensor og den andre metakarpale ben . Som en kontinuitet av den radiale arterien i den anatomiske snusboksen er den radiale arterien i dette området også overfladisk (Figur 2).

3. Tekniske Aspekter

hovedforskjellene mellom ldTRA og konvensjonell TRA er pasientens spesielle stilling, punkteringsprosedyre, skjede valg og hemostasemetoder. Etter at kappen er introdusert, er intervensjonsoperasjonen av ldTRA lik TRA.

3.1. Pasientens Forberedelse

alle undersøkelser markerer tilstedeværelsen av gyldig puls i distal punkteringssted for å bekrefte brønnutviklingen av distal radial arterie. Noen operatører foreslår at ultralydet skal brukes for å oppdage diametrene, bifurkasjonen og dybden av arterien .

pasientens venstre hånd blir bedt om å bøye seg over mot høyre lyske, og operatøren tar stilling nær pasientens hode. For å bringe arterien til overflaten av fossa, blir pasienten bedt om å gripe tommelen under de andre fire fingrene eller holde en rulle av gasbind, med hånden litt bortført .

3.2. Punkteringsprosedyrer

etter desinfeksjon og lokalbedøvelse (Figur 3(b)), punkteres arterien i henhold til operatørens erfaring ved hjelp av en mikropunkturnål eller en kanyle-over-nål (Figur 3(c)). 20g eller 21g kanyle anbefales . Vinkelen på punktering er variert. Kiemeneij foreslo 30-45 grader fra lateral til media, Mens Lee et al. hevdet at vinkelen skal være mindre enn 30 grader for å unngå periosteal smerte. For å unngå punktering i en av terminalgrenene utføres punkteringen i den proksimale delen av den anatomiske snusboksen eller det første intermetakarpale rommet(Figur 3(a)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

Figur 3
Punksjonsprosedyre i det første intermetakarpale rommet. (A) Bekreftelse av det kraftigste pulsstedet. (B) Lokalbedøvelse ved bruk av lidokain. (c) Punkteringsvinkelen er mindre enn 30 grader fra lateral til media. (D) Vellykket punktering. (e) en liten hud snitt er gjort før innføring av sliren. (f) 6 Fr skjede er in situ.

etter vellykket arterie punktering, en føringsledning ble jevnt avansert gjennom nålen og brukes til å lede sliren gjennom arterien (Figur 3 (d), og 3 (f)). Det er utilstrekkelig informasjon om distal radial arterie, selv om diameteren generelt anses å være mindre. Tilsvarende, ved hjelp av en liten diameter introducer skjede synes å være et klokt valg . Som tidligere rapportert, er 6 Fr-kappen mest brukt . Men Nylig Gasparini et al. vist at ldTRA bruker en 7 Fr skjede for koronar kronisk total okklusjon (CTO) intervensjoner er gjennomførbart og trygt. Dermed, om nødvendig, operatører kan fortsatt bruke større skjede uten behov for å endre vaskulær tilgang. Operatører kan gjøre valget i henhold til erfaring og ultralyd.

Spesielt er stedet for distal radial arterie punktering ca 5 cm distalt til det klassiske håndleddet nivå, så ekstra lengde katetre må være forberedt. Dette punktet ble også understreket Av K. Shingo I TCT2018 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018). For å hindre skade på tuppen av introducer og skjede, som kan skade arterien, er en liten hud snitt gjort(Figur 3 (e)).

3.3. Hemostase

etter prosedyren oppnås hemostase. Generelt kan metodene for hemostase som er rapportert, deles inn i 3 typer.

den første er Å bruke TR-båndet. Ifølge karims operasjon brukes et større radialbånd på grunn av den større omkretsen av hånden på nivået av den anatomiske snusboksen. En annen lignende enhet er et bånd med luftblære (SafeGuard Radial™ Compression Device), som foreslått Av Kiemneij , som ikke trenger å gjøre hele hånden undertrykt. Disse bandene er oppblåst av litt luft nar kappen er trukket ut og deretter fjernet i 2-3 h etter den vanlige radiale bandfjerningsprotokollen. Til slutt blir arteriotomistedet dekket med en liten gasbind dekket av klar dressing.

den andre typen hemostase bruker gasbind og elastisk bandasje. Faktisk er nesten halvparten av de publiserte undersøkelsene brukt denne metoden . Etter fjerning av kappe tidlig hemostase oppnås ved manuell kompresjon, og deretter vikles punkteringsstedet med en elastisk bandasje med gasbindrull i ca 3 timer. Faktisk kan bare gasbind og bandasje og ingen manuell komprimering være effektiv også .

den tredje typen kalles to-trinns hemostase (Saijo Stil hemostase), foreslått Av K. Shingo I TCT2018. Stepty og elastisk bandasje påføres på distalt punkteringssted og TR-band på konvensjonelt TRA-sted. TR-bandet deflateres gradvis. 2 timer senere fjernes elastisk bandasje og 4 timer senere fjernes alle elementene.

uansett hvilken type, er hemostase i dRA nesten oppnådd i 3 timer, relativt enklere enn klassisk TRA. Nylig viste en prospektiv forskning at ldTRA letter tidligere utslipp av postkoronær angiografi . Operatøren kan gjøre valget i henhold til preferanse og situasjon. I tillegg vil bevegelsen av håndleddet ikke være begrenset, slik at pasienten vil være mer komfortabel.

4. Tidlige Kliniske Erfaringer

venstre distal transradial arterie (ldTRA) tilnærming er en ny teknikk opprinnelig introdusert i 2017, så utfallsdataene så langt er begrenset. De viktigste kliniske resultatene av denne teknikken er oppsummert i Tabell 1 og 2.

Forfatter År Tilfeller CAG PCI Grunner
STEMI NSTEMI UAP SAP Andre
Kiemeneij F 2017 70 43 (61) 25 (36) 6 (9) 17 (24) 6 (9) 28 (40) 15 (21)
Lee JW 2018 200 187 (98) 87 (47) 17 (9) 45 (23) 74 (37) 38 (19) 26 (13)
Valsecchi Eller 2018 52 52 (100) 0 (0) NA NA NA 34 (66) 13 (25)
Kim Og 2018 150 132 (88) 42 (48) 2 (1) NA NA NA NA
Soydan E 2018 54 54 (100) 20 (37) 10 (19) 6 (11) 1 (2) NA NA
Gasparini GL 2019 41 0 (0) 41 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 41 (100)
CAG: koronar angiografi; PCI: perkutan koronar intervensjon; SAP: stabil angina pectoris; STEMI: st-segment elevasjon hjerteinfarkt; NA: ikke tilgjengelig; NSTEMI: ikke-st elevasjon hjerteinfarkt; UAP: ustabil angina pectoris.
Tabell 1
Pasientdata fra foreløpige undersøkelser av distal transradial tilnærming.

Forfatter Punksjonssuksess Prosedyresuksess Kappe PT (min) FT (min) store komplikasjoner
5 Fr 6 Fr 7 Fr Hematom RAO dRAO
Kiemeneij 66 (94) 62 (89) 22 (31) 40 (58) 0 (0) 24.8 9.6 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5)
Lee JW 191 (96) 190 (95) 41 (25) 62 (33) 1 (1) 35.6 11.3 14 (7.4) 0 (0) 0 (0)
Valsecchi 47 (90) 47 (90) 1 (2) 50 (96) 0 (0) 43
Kim 140 (93) 132 (88) 0 (0) 132 (88) 0 (0) DEN 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Soydan 54 (100) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 0 (0) NA 9.6 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Gasparini 37 (90) 32 (78) 0 (0) 5 (12.2) 32 (78.1) NA 61.4 0 (0) 0 (0) 2 (4.3)
Prosedyresuksess: CAG eller PCI er fullført ved hjelp av ldTRA. dRAO: distal radial arterie okklusjon; Fr: fransk; FT: fluoroskopi tid; NA: ikke tilgjengelig; PT: prosedyre tid; RAO: radial arterie okklusjon.
Tabell 2
Prosedyredata fra foreløpige undersøkelser av distal transradial tilnærming.

Kiemeneij rapporterte primært en serie på 118 pasienter; blant dem gjennomgikk 70 pasienter (59%) venstre distal TRA. Punktering ble ikke forsøkt hos andre 48 pasienter på grunn av svak eller fraværende puls (23%), logistiske årsaker (6%), tilstedeværelse av en inneliggende venøs kanyle (5%), venstrehendighet (3,5%) og pasientpreferanse (3,5%). Hemostase ble oppnådd innen 3 h hos alle pasienter. Spesielt, postprocedure ultralyd vurdering avdekket 0% underarm radial arterie okklusjon, mens en pasient fikk distal radial arterie okklusjon. I denne undersøkelsen var venstre distal TRA mislykket i 11% av tilfellene, og 2 pasienter hadde komplikasjoner potensielt relatert til tilnærmingsstedet: ekkymose i hånden (n = 1) og mindre underarmsblødning (n = 1). I gjennomsnitt er poengsummen for visual assessment scale (VAS) lav. Kiemeneij rapporterte også et upublisert totalt antall 656 pasienter med svært lav komplikasjonsgrad som gjennomgår distal radial arterie tilnærming på et annet senter.

Lee et al. rapportert ldTRA hos 187 pasienter, og prosedyrens suksessrate for koronar angiografi (cag) og PCI er henholdsvis 100% og 92,9%. Ifølge resultatene forekom mindre hematom hos 14 (7,4%) pasienter, og det var ingen distal radial arterie okklusjon, perforering, pseudoaneurysm eller arteriovenøs fistel. Valsecchi et al. rapportert 90% suksess i en grei serie på 52 pasienter som gjennomgår distal radial arterie tilnærming (79% høyre side tilnærming). Svikt årsaker var distal radial arterie okklusjon, punktering-mediert vasospasme, og hypoplastisk snuffbox arterie.

En annen tidlig erfaring med venstre distal transradial tilnærming via anatomisk snuffbox fra Ble beskrevet Av Kim et al. . CAG ble utført hos alle 132 pasienter som gjennomgikk en vellykket leſ snuffbox-tilnærming. Blant 42 pasienter som trengte Å utføre PCI, endret 1 pasient til høyre femoral tilnærming på grunn av en alvorlig vinklet forkalket lesjon i venstre circumflex arterie. Når det gjelder vaskulær komplikasjon, oppstod underarms hevelse med blåmerker i 2 (4.9%) PCI-tilfeller. En annen serie på 54 tilfeller via venstre og høyre anatomisk snusboks ble beskrevet Av Soydan og Akı . 2 pasienter måtte krysse over til lårarterien på grunn av tortuosity av radial arterie. Det var ingen forekomst av radial arterie okklusjon, hematom, eller hånd nummenhet. Tiden for fullstendig hemostase var innen 3 timer. Alle prosedyrer ble godt tolerert i henhold til visuell vurderingsskala, og gjennomsnittlig sykehusopphold var 3 dager.

Mer nylig, Gasparini et al. vist at ldTRA ved hjelp av en 7 kappe FOR CTO PCIs er mulig og forbundet med en høy prosessuelle suksessrate og lav vaskulær tilgang-site komplikasjon priser. I denne undersøkelsen ble henholdsvis teknisk suksess og prosedyresuksess oppnådd hos 70,3% og 78,1% av 41 pasienter. Ingen blødning og spasmer skje etter prosedyren, og 4,3% av pasientene utviklet dRAO.

Sammenlignet med den konvensjonelle TRA, Koutouzis et al. demonstrert i en randomisert studie at ldTRA er assosiert med lavere vellykkede kanyleringshastigheter, forlenget varighet av kanylering og økt antall forsøk og antall hudpunkturer. Dette påvirket imidlertid ikke den totale prosedyretiden, som var lik mellom ldTRA og TRA. Han antok økt tortuosity og vinklinger på distal stikkstedet ville være årsaken til høy strykprosent.

5. Hovedutfordringer Og Fremtidige Retninger

på grunnlag Av de delte dataene, tyder høy suksessrate og lav komplikasjonsrate for distal radial arterie tilnærming, spesielt ldTRA, at denne nye teknikken er trygg og gjennomførbar. Vesentlig har ldTRA noen viktige fordeler i forhold til konvensjonell TRA-tilnærming. Først og fremst har høyrehendte pasienter ikke lenger å bli plaget av den begrensede bevegelsen av høyre hånd etter kateterisering. Under prosedyrene blir pasientene bedt om å legge venstre hånd på magen og nær høyre lyske med tommelen under de andre fire fingrene, noe som er en relativt naturlig og komfortabel stilling for pasienter. Dessuten vil denne stillingen gjøre det mulig for leger å operere på høyre side i stedet for å bøye seg over pasienten, noe som er ganske tungvint. Derfor kan legen jobbe i sikker avstand fra strålekilden. En annen viktig fordel er mindre hemostase tid. Ifølge nyere data kunne hemostasen hos de fleste pasienter oppnås om 3 timer . Årsaken er trolig at den distale radiale arterien ligger overfladisk i anatomisk snuskasse og 1. intermetakarpal plass. I tillegg er den rapporterte gjennomsnittlige VAS-poengsummen lav, noe som betyr at pasientene tolereres godt av smerten i ldTRA.

alle studiene viser svært lave komplikasjonsrater, inkludert rao-frekvensen. DET er kjent AT RAO er den vanligste komplikasjonen I TRA . Hovedårsakene TIL RAO er skade på intima av radial arterie og lokal blodstrøm avbrudd, noe som resulterer i dannelse av trombose ved punkteringsstedet . Imidlertid er punkteringsstedet for ldTRA distalt fra håndleddet og mindre skjede (for det meste 6 Fr) er valgt, så intimalskaden i det konvensjonelle TRA-stedet er liten. Sgueglia et al. rapportert at distal blodstrøm var langsommere når radial arterie var kompresjon i håndleddet enn i distalt sted. Disse to faktorene kan være årsaken til lav rao i ldTRA. Interessant, nylig er det rapportert at ldTRA kunne rekanalisere den proksimale radiale arterien total okklusjon; derfor synes ldTRA ikke bare å unngå RAO, men også å løse RAO .

den største ulempen er den utfordrende punkteringen av en liten og svak arterie, med en brattere læringskurve. Dette er den viktigste årsaken til punkteringsfeil. Alle de relative undersøkelsene understreket nødvendigheten av gyldig puls i punkteringsstedet for ldTRA. Noen bruker også ultralyd for å bekrefte den gode tilstanden til distal radial arterie. Kim et al. rapportert gjennomsnittlig diameter på radial arterie i anatomisk snuskasse var 2,57 mm i 101 koreanske individer, mens 2,65 mm ved håndleddet. Han pekte kvinnen har en mindre diameter og høyere svikt punktering rate av distal radial arterie enn mannen. Dermed er kanskje menn mer egnet for ldTRA enn kvinner.

på den annen side kan den mindre diameteren av distal radial arterie gjøre bruk av større størrelse av kappe og guiderkateter umulig. Dette kan pavirke suksessen til komplekse prosedyrer som CTO PCI ved a bruke ldTRA. I tillegg kan valg av ledekateter indre diameter begrense støtten for kryssing av komplekse lesjoner og kan utelukke bruk av spesielle teknikker, SOM IVUS og mikrokateter. Et nylig arbeid viser imidlertid at ldTRA ved hjelp av 7 Fr-skjede er mulig og trygt . Derfor, om nødvendig, kan ldTRA fortsatt være en alternativ strategi for å håndtere komplekse prosedyrer som CTO PCI.

Et annet problem er lengden på katetre. De fleste katetre er designet for konvensjonelle stikkstedet i dag, slik at disse enhetene kan være ikke lenge nok når stikkstedet er ca 5 cm blåse den konvensjonelle området. Følgelig må legen operere i terminalen på katetre .

ldTRA kan faktisk forårsake distal radial arterie okklusjon (dRAO) tilsvarende . Et karakteristisk trekk ved denne teknikken er et punkteringssted proksimal fra pollicis brevis-arterien og distal fra grenen som leverer overfladisk palmarbue . Dermed vil en okklusjon på dette stedet ikke påvirke antegrad blodstrøm til overfladisk palmarbue, og det er retrograd strømning fra ulnararterien i dyp palmarbue. Sifre blodstrømmer opprettholdes, forebygge iskemi og hånd uførhet. Spesielt, noen ganger er overfladisk og dyp palmarbue ufullstendig eller uutviklet, noe som kan øke risikoen for hånd iskemi I TILFELLE RAO eller dRAO .

for tiden har de fleste undersøkelser brukt venstre distal tilnærming på den anatomiske snusboksen. Forsøkene i det første metakarpale rommet er sjeldne, noe som muligens skyldes større vanskeligheter og høyere feilfrekvens. Men denne oppfatningen trenger flere studier for å støtte.

selv om ldTRA virker mer ideell enn den konvensjonelle TRA, er foreløpige data svært begrenset. Utfall sammenligning versus konvensjonelle området på håndleddet nivå er spesielt utilstrekkelig. Stor sum og multicenter serien er ivrig ventet å fullføre prosedyren protokoller, inkludert indikasjoner, skjede valg, lengden på enheter, og beste hemostase type og til slutt å avgjøre om denne nye teknikken kan være standard strategi eller bare et alternativt valg av konvensjonelle TRA.

Interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.