Articles

Hudsykdommer & Hudpleie

Bakgrunn

Levamisol er et antihelminthic middel brukes hovedsakelig av veterinærer som nå ofte brukes som en adulterant i kokain . Tallrike kasusrapporter har koblet levamisol med vaskulitt og nøytropeni . Vårt tilfelle fokuserer på en pasient som brukte ukentlig kokain forurenset med levamisol og utviklet nekrose av huden i nedre ekstremiteter, mage og nedre rygg. Så vidt vi vet er dette også det eneste tilfellet av levamisolindusert vaskulitt med leukocytose, da nøytropeni ser ut til å være det typiske funnet.

Case Presentasjon

vi presenterer en 30 år gammel kvinne med hypothyroidisme og alkoholmisbruk som presenterte sykehuset med klager av ekkymoser på bilaterale lår forbundet med brenning og overfølsomhet for berøring og en 3 dagers historie med gulsott. Pasienten bemerket også en 3-ukers varighet av generell svakhet og svimmelhet, samtidig som man noterte 8 uker med tung vaginal blødning. Pasienten brukte ukentlig kokain, siste bruk var 4 dager før opptak, og konsekvent drakk 40 gram maltlut per dag. Ved undersøkelse var vitale tegn stabile, men pasienten var syk og gulsott. Detaljert hudundersøkelse viste flere dyprøde til violaceous ekkymoser, som varierer i størrelse fra ca 3-10 cm i diameter, på bilaterale nedre ekstremiteter (Figur 1). Flere hadde store sentrale serosanguineous-fylt bullae og noen hadde overliggende erosjoner. Lignende lesjoner ble også funnet på hennes skinker og underliv. Annen fysisk undersøkelse viste flere fokale, blancherende telangiektasier på øvre bryst.

Figur 1: levamisol-indusert nekrose i nedre ekstremiteter og rumpe.

Undersøkelser

pasienten hadde en urin toksikologi skjerm som var positiv for kokain og gass-kromatografi massespektrometri (GCMS) som var positiv for levamisol. Biopsi av de nedre ekstremitetslesjonene var forenlig med nekrotiserende trombotisk vaskulitt med tilhørende funn av fibrinoid nekrose av små kar, nøytrofil leukocytoklasi og ekstravaserte erytrocytter og intravaskulær okklusiv trombi som involverte overfladisk dermis til subcutis (Figur 2).

Figur 2: Hematoksylin & eosinfarging av hudbiopsi av bulla på nedre ekstremiteter som viser nekrotiserende trombotisk vaskulitt i samsvar med levamisolindusert vaskulitt. Legg merke til det nøytrofilrike blisterhulen.

Behandling

pasienten mottok i utgangspunktet 7 enheter av pakkede røde blodlegemer (pRBC) og ble initiert på vancomycin for en av fire blodkulturflasker som vokste Meticillinsensitiv Staphylococcus aureus (MSSA) og en urinkultur som vokste 100 000 kolonier Av Staphylococcus aureus. Pasienten fikk bare 2 dagers vancomycin-behandling, men kort tid etter seponering begynte å utvikle flere flate rust til rosa-farget macules og papules, ca 1-3 mm i størrelse og gruppert i uregelmessige flekker, på de bilaterale øvre underarmene og øvre rygg (Figur 3). Biopsi av disse lesjonene viste subepidermal vesikulær dermatitt med nøytrofilrikt blisterhulrom og mild overfladisk perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat med spredte eosinofiler, konsistent med en lineær iga-reaksjon på vankomycin(Figur 4).

Figur 3: Makulopapulær utslett av venstre øvre ekstremitet.

Figur 4: Hematoksylin & eosinfarging av biopsi i venstre arm som viser sub epidermal vesikulær dermatitt med nøytrofilrikt blisterhulrom og mild overfladisk perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat med spredte eosinofiler i samsvar med lineær iga bulløs dermatose.

pasientens underekstremitet hud funn kommet til å bli store grunne denuded sår og bullae i stellate ordninger, noen som hadde en dusky farge til dem, som var øm og hadde en indurated tekstur til dem. De utvidet fra bilaterale ankler opp til øvre lår og rumpe, mens også involverer hennes dårligere fremre mage og rygg. Pasienten ble behandlet med et avtagende kurs av prednison, noe som langsomt forbedret hennes lesjoner.

Utfall Og Oppfølging

vår sak har en uheldig slutt da vår pasient til slutt utløp litt over 2 måneder etter at han først ble innlagt. Etter først å ha blitt utskrevet til et langsiktig omsorgsanlegg, ble pasienten brakt tilbake til akuttmottaket med septisk sjokk komplisert av akutt respiratorisk svikt, akutt nyresvikt og leversvikt. Hun ble funnet på imaging å ha bilaterale nedre lapp lunge konsolideringer, diffus kolitt, alvorlig osteopeni, og flere kompresjonsfrakturer i ryggraden. På grunn av hennes forverrede sår fikk hun to debridementprosedyrer med sårkulturer som vokser Pseudomonas aeruginosa og biopsi som viser kalsifylakse (Figur 5). Til tross for aggressiv sårbehandling og omfattende gjenoppliving, ga pasienten til slutt septisk sjokk.

Figur 5: Biopsi av huden i magen avslørende forkalkning i subkutane karvegger med von Kossa farging fremhever forkalkning.

Diskusjon

først beskrevet på 1970-tallet, produserer levamisol-indusert vaskulitt et syndrom av vaskulitt som oftest involverer nedre ekstremiteter, men har også blitt funnet å involvere ørene, øvre ekstremiteter, ansikt og trunk . Når det gjelder laboratoriefunn, har opptil 60% av pasientene blitt funnet å ha nøytropeni . Pasienter kan også oppleve ANCA-abnormiteter, med perinuclear ANCA (p-ANCA) funnet å være forhøyet hos opptil 88% av pasientene. I tillegg har cytoplasmatisk ANCA (c-ANCA), anti-myeloperoksidase (anti-MPO), anti-proteinase 3 (anti-PR3) og anti-nøytrofile antistoff (ANA) også ofte funnet å være forhøyet . Histologisk viser biopsi resultater vanligvis trombocytisk vaskulopati, vaskulitt eller en kombinasjon av trombose med vaskulitt .

når det gjelder hudfunn, hadde vår pasient typiske funn med flertallet av hennes vaskulitt som involverte nedre ekstremiteter, men også inkludert stammen. Hennes hud funn ble komplisert av henne viser stigmata av leversykdom, inkludert gulsott og telangiectasias over brystet. I utgangspunktet, da pasienten utviklet et utslett på hennes øvre ekstremiteter, ble dette også antatt å være følger av vaskulitt; imidlertid foreslo den forskjellige farge-og makulopapulære arten av utslettet en annen prosess, og biopsi bekreftet faktisk en diagnose av en lineær iga-reaksjon på vancomycin pasienten hadde mottatt i 2 dager i sin første behandling (Figur 4). Når pasienten ble startet på behandling med prednison, begynte de nedre ekstremitetslesjonene å sakte forbedre seg.

mens vi viste klassiske hudfunn og typiske histologiske funn på biopsi, viste vår pasient ikke vanlige laboratoriedata assosiert med levamisolindusert vaskulitt. Vår pasient ble testet for p-ANCA og c-ANCA og ble funnet å være negativ for begge. Hun ble også funnet å være negativ FOR ANA, reumatoid faktor (RF) Og IgM kardiolipin antistoff. Levamisol har vist seg å ha flere immunmodulerende effekter; til tross for ulike gjentatte tester viste pasienten imidlertid ingen av antistoffene man ville forvente. Som en del av en undersøkelse for leversykdommen hadde pasienten også blitt testet for de ulike autoimmune leverforholdene, som alle var negative.

det er noen mulige forklaringer på leukocytosen, da pasienten først ble behandlet for en infeksjon. Pasienten vokste Staphylococcus aureus i sin første urinkultur, og hadde en av fire blodkulturflasker positiv For Staphylococcus aureus. Men etter 1 uke med antibiotikabehandling fortsatte pasienten å ha en leukocytose, og HENNES WBC-telling gikk aldri under 15 600 celler/µ, og holdt seg forhøyet i 20 000+ – området de følgende 2 månedene til utløpet. Etter de første blod-og urinkulturer viste alle etterfølgende kulturer ingen mikrobiell vekst. En annen potensiell confounder var tilstedeværelsen av hennes leversykdom. Pasienten presenterte det som syntes å være alkoholisk hepatitt. Alkoholisk hepatitt kan ha moderat leukocytose (WBC < 20 000 celler/µ), og en studie viste et GJENNOMSNITTLIG WBC-tall på 11 000 . Som nevnt hadde imidlertid vår pasient en vedvarende forhøyet WBC-telling større enn 20 000 celler/µ. I svært sjeldne tilfeller kan alkoholisk hepatitt presentere en leukemoidreaksjon med ET WBC-tall som varierer fra 57.000 til 129.000, noe som ikke var tilfelle hos pasienten vår . En alternativ forklaring på vedvarende leukocytose innebærer bruk av steroider som behandling – oral prednison, den typiske behandlingen for levamisol-indusert vaskulitt, ble brukt i lengre tid hos vår pasient på grunn av den langsomme naturen av hennes helbredelse. Som kjent er glukokortikoider forbundet med en lavgradig nøytrofili og resulterende leukocytose . Det er imidlertid vanskelig å redegjøre for den langvarige naturen til den høye leukocytosen på grunnlag av steroidbruk alene. Leukocytosen var sannsynligvis en kumulativ effekt av alle faktorene nevnt ovenfor, men representerer et nytt funn hos pasienter med denne vaskulitt.

Dessverre stammer denne pasientens sykelighet og dødelighet sannsynligvis fra levamisolindusert vaskulitt. Gitt den omfattende og dårlig helbredende naturen av sårene fra vaskulitten, utviklet pasienten til slutt en infeksjon i sårene, noe som resulterte i septisk sjokk og dets ulike komplikasjoner, inkludert nyresvikt, leversvikt og respiratorisk svikt. Nyresvikt førte mest sannsynlig til utvikling av kalsifylakse også, og til tross for aggressiv debridementbehandling var pasienten ikke i stand til å komme seg fra disse fornærmelsene. Så vidt vi vet er dette det eneste kjente tilfellet av dødelighet som følge av komplikasjoner av levamisol-indusert vaskulitt, og dette tilfellet fremhever behovet for utvikling av flere behandlingsalternativer utover prednison. Videre forsterker denne saken betydningen av støttende omsorg da pasienten viste innledende forbedring med døgnet rundt sårpleie mens han var innlagt på sykehus. Når pasienten ble utskrevet til et rehabiliteringsanlegg, fikk hun ikke tilstrekkelig sårbehandling, noe som sannsynligvis predisponerte henne for å motta sårinfeksjoner.

Læringspunkter

Levamisolindusert vaskulitt er et stadig vanligere syndrom Og bør vurderes hos pasienter med funn av kutan vaskulitt ved kokainbruk.

Levamisolindusert vaskulitt fører vanligvis til forhøyede nøytrofiler, p-ANCA, c-ANCA, anti-myeloperoksidase, IgM kardiolipin, anti-proteinase 3 og/eller ANA. Imidlertid kan levamisolindusert vaskulitt presentere med leukocytose, som i dette tilfellet.

Histologisk viser biopsiresultater typisk trombotisk vaskulopati, vaskulitt i små fartøy eller en kombinasjon av begge.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992)Levamisole, historien og leksjonene. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK(2012)Levamisol-indusert leukocytoklastiskvaskulitt og nøytropeni hos en pasient med kokainbruk: et omfattende tilfelle med nekrose av hud, bløtvev og brusk. Addict SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA(2011) Glukokortikoider pluss n-acetylcystein i alvorlig alkoholisk hepatitt. N Engl J Med365:1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) Høy dødelighet blant pasienter med leukemoidreaksjon og alkoholisk hepatitt. Sør Med J 84:281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff Sm (1975) Sammenligning av midler som produserer en nøytrofilkleukocytose hos mennesker. Hydrokortison, prednison, endotoksin og etioholanolon. J Clin Investere 56:808

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.