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Malattie della pelle e cura della pelle

Sfondo

Il levamisolo è un agente antielmintico utilizzato principalmente dai veterinari che ora è comunemente usato come adulterante nella cocaina . Numerose segnalazioni di casi hanno collegato levamisolo con vasculite e neutropenia . Il nostro caso si concentra su un paziente che ha usato cocaina settimanale contaminata con levamisolo e sviluppato necrosi della pelle nelle sue estremità inferiori, addome e parte bassa della schiena. A nostra conoscenza, questo è anche l’unico caso di vasculite levamisoleindotta con leucocitosi, poiché la neutropenia sembra essere il risultato tipico.

Presentazione del caso

Presentiamo una donna di 30 anni con storia di ipotiroidismo e abuso di alcol che si è presentata in ospedale con denunce di ecchimosi sulle cosce bilaterali associate a bruciore e ipersensibilità al tatto e una storia di 3 giorni di ittero. Il paziente ha anche notato una durata di 3 settimane di debolezza generalizzata e vertigini, notando anche 8 settimane di sanguinamento vaginale pesante. Il paziente ha usato cocaina settimanale, l’ultimo uso è stato 4 giorni prima del ricovero, e costantemente bevuto 40 once di liquore di malto al giorno. All’esame, i segni vitali erano stabili, ma il paziente era malato e itterico. Un esame approfondito della pelle ha rivelato diverse ecchimosi da rosso intenso a violaceo, di dimensioni variabili da circa 3-10 cm di diametro, sugli arti inferiori bilaterali (Figura 1). Molti avevano grandi bolle centrali sierosanguineose piene e alcuni avevano erosioni sovrastanti. Lesioni simili sono state trovate anche sulle natiche e sul basso addome. Altri esami fisici hanno rivelato teleangectasie multiple focali e scottanti nella parte superiore del torace.

Figura 1: Necrosi indotta dal levamisolo degli arti inferiori e dei glutei.

Indagini

Il paziente aveva uno schermo tossicologico delle urine positivo alla cocaina e alla spettrometria di massa gascromatografica (GCMS) positivo al levamisolo. La biopsia delle lesioni degli arti inferiori è stata coerente con vasculite trombotica necrotizzante con risultati associati di necrosi fibrinoide di piccoli vasi, leucocitoclasia neutrofila, eritrociti stravasati e trombi occlusivi intravascolari che coinvolgono il derma superficiale alla sottocute (Figura 2).

Figura 2: Ematossilina & colorazione eosina della biopsia cutanea di bulla all’estremità inferiore che dimostra vasculite trombotica necrotizzante coerente con vasculite indotta da levamisolo. Notare la cavità blister ricca di neutrofili.

Trattamento

Il paziente ha ricevuto inizialmente 7 unità di globuli rossi imballati (pRBC) ed è stato iniziato con vancomicina per uno su quattro flaconi di emocoltura in crescita di Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina (MSSA) e una coltura urinaria in crescita di 100.000 colonie di Staphylococcus aureus. Il paziente ha ricevuto solo 2 giorni di terapia con vancomicina, ma poco dopo l’interruzione ha iniziato a sviluppare più ruggine piatta a macule e papule di colore rosa, di circa 1-3 mm di dimensione e raggruppate in chiazze irregolari, sugli avambracci superiori bilaterali e sulla parte superiore della schiena (Figura 3). La biopsia di queste lesioni ha mostrato dermatite vescicolare subepidermica con cavità vescicolare ricca di neutrofili e lieve infiltrato linfoistiocitico perivascolare superficiale con eosinofili sparsi, coerente con una reazione lineare IgA alla vancomicina (Figura 4).

Figura 3: Eruzione maculopapulare dell’estremità superiore sinistra.

Figura 4: Ematossilina & eosina colorazione della biopsia del braccio sinistro, dimostrando sub epidermico dermatite vescicolare con neutrofili ricca blister cavità e mite perivascolare superficiale lymphohistiocytic infiltrarsi con sparsi eosinofili coerente con dermatosi bollosa IgA.

I risultati della pelle degli arti inferiori del paziente sono progrediti fino a diventare grandi ulcere e bolle denudate poco profonde in disposizioni stellate, alcune delle quali avevano un colore scuro per loro, che erano teneri e avevano una consistenza indurita per loro. Si estendevano dalle caviglie bilaterali fino alla parte superiore delle cosce e dei glutei, coinvolgendo anche l’addome anteriore inferiore e la schiena. Il paziente è stato trattato con un corso affusolato di prednisone, che ha migliorato molto lentamente le sue lesioni.

Risultato e follow-Up

Il nostro caso ha un finale sfortunato come il nostro paziente alla fine è scaduto poco più di 2 mesi dopo essere stato inizialmente ricoverato. Dopo essere stato inizialmente dimesso in una struttura di assistenza a lungo termine, il paziente è stato riportato al pronto soccorso con shock settico complicato da insufficienza respiratoria acuta, insufficienza renale acuta e insufficienza epatica. È stata trovata in imaging per avere consolidamenti polmonari bilaterali del lobo inferiore, colite diffusa, osteopenia grave e fratture multiple da compressione nella colonna vertebrale. A causa del suo peggioramento delle ferite, ha ricevuto due procedure di debridement con colture di ferite che coltivano Pseudomonas aeruginosa e biopsia che mostra calcifilassi (Figura 5). Nonostante la gestione aggressiva della ferita e l’ampia rianimazione del volume, il paziente alla fine ha ceduto allo shock settico.

Figura 5: Biopsia della pelle dell’addome che rivela calcificazione all’interno delle pareti dei vasi sottocutanei con colorazione di von Kossa che evidenzia le calcificazioni.

Discussione

Descritto per la prima volta negli 1970, la vasculite indotta dal levamisolo produce una sindrome di vasculite che coinvolge più comunemente gli arti inferiori, ma è stato anche scoperto che coinvolge le orecchie, gli arti superiori, il viso e il tronco . In termini di risultati di laboratorio, fino al 60% dei pazienti è stato trovato per avere neutropenia . I pazienti possono anche presentare anomalie dell’ANCA, con ANCA perinucleare (p-ANCA) risultata elevata fino all ‘ 88% dei pazienti. Inoltre, l’ANCA citoplasmatica (c-ANCA), l’anti-mieloperossidasi (anti-MPO), l’anti-proteinasi 3 (anti-PR3) e l’anticorpo anti-neutrofilo (ANA) sono comunemente elevati . Istologicamente, i risultati della biopsia dimostrano tipicamente vasculopatia trombocitica, vasculite o una combinazione di trombosi con una vasculite .

In termini di reperti cutanei, la nostra paziente ha avuto risultati tipici con la maggior parte della sua vasculite che coinvolge gli arti inferiori, ma anche il tronco. Le sue scoperte cutanee erano complicate dal fatto che mostrava stigmate di malattie del fegato, tra cui ittero e teleangectasie sul petto. Inizialmente, quando il paziente ha sviluppato un’eruzione cutanea sulle estremità superiori, si pensava che questa fosse anche sequele della vasculite; tuttavia, il diverso colore e la natura maculopapulare dell’eruzione suggerivano un secondo processo e la biopsia confermava effettivamente una diagnosi di una reazione IgA lineare alla vancomicina che il paziente aveva ricevuto per 2 giorni nella sua terapia iniziale (Figura 4). Una volta che il paziente è stato iniziato il trattamento con prednisone, le lesioni degli arti inferiori hanno iniziato a migliorare lentamente.

Durante la visualizzazione dei classici risultati cutanei e dei tipici risultati istologici sulla biopsia, il nostro paziente non ha dimostrato i consueti dati di laboratorio associati alla vasculite indotta dal levamisolo. Il nostro paziente è stato testato per p-ANCA e c-ANCA ed è stato trovato negativo per entrambi. È stata anche trovata negativa per ANA, fattore reumatoide (RF) e anticorpo cardiolipinico IgM. Levamisolo ha dimostrato di avere diversi effetti immunomodulanti; tuttavia, nonostante vari test ripetuti, il nostro paziente non ha mostrato nessuno degli anticorpi che ci si aspetterebbe. Come parte di un work-up per la sua malattia del fegato, il paziente era stato testato anche per le varie condizioni epatiche autoimmuni, che era tutti negativi.

Ci sono alcune possibili spiegazioni della leucocitosi, poiché il paziente è stato inizialmente trattato per un’infezione. Il paziente ha fatto crescere Staphylococcus aureus nella sua coltura iniziale delle urine, e aveva uno su quattro bottiglie di coltura del sangue positivo per Staphylococcus aureus. Tuttavia, dopo 1 settimana di terapia antibiotica, il paziente ha continuato ad avere una leucocitosi e la sua conta WBC non è mai scesa al di sotto di 15.600 cellule/µL, ed è rimasta elevata nell’intervallo 20.000+ per i successivi 2 mesi fino alla sua scadenza. Dopo le colture iniziali di sangue e urina, tutte le colture successive non hanno dimostrato alcuna crescita microbica. Un altro potenziale confondente era la presenza della sua malattia del fegato. Il paziente ha presentato con quello che sembrava essere epatite alcolica. L’epatite alcolica può presentarsi con leucocitosi moderata (WBC < 20.000 cellule/µL) e uno studio ha mostrato una conta media di WBC di 11.000 . Tuttavia, come accennato, il nostro paziente aveva un conteggio WBC persistentemente elevato superiore a 20.000 cellule / µL. In casi molto rari, l’epatite alcolica può presentare una reazione leucemoide con un conteggio WBC che varia da 57.000 a 129.000, che non era il caso nel nostro paziente . Una spiegazione alternativa per la leucocitosi persistente prevede l’uso di steroidi come trattamento – prednisone orale, il trattamento tipico per la vasculite indotta da levamisolo, è stato utilizzato per una durata prolungata nel nostro paziente a causa della natura lenta della sua guarigione. Come noto, i glucocorticoidi sono associati a neutrofilia di basso grado e leucocitosi risultante . Tuttavia, è difficile spiegare la natura prolungata dell’alta leucocitosi sulla base dell’uso di steroidi da solo. La leucocitosi era probabilmente un effetto cumulativo di tutti i fattori sopra menzionati, ma rappresenta una nuova scoperta nei pazienti con questa vasculite.

Sfortunatamente, la morbilità e la mortalità di questo paziente probabilmente derivavano dalla vasculite indotta dal levamisolo. Data la natura estesa e poco cicatrizzante delle ferite dalla vasculite, il paziente alla fine ha sviluppato un’infezione nelle ferite, che ha provocato shock settico e le sue varie complicanze, tra cui insufficienza renale, insufficienza epatica e insufficienza respiratoria. L’insufficienza renale molto probabilmente ha portato allo sviluppo di calcifilassi pure, e nonostante la terapia di debridement aggressivo, il paziente non è stato in grado di recuperare da questi insulti. A nostra conoscenza, questo è l’unico caso noto di mortalità derivante da complicanze della vasculite indotta da levamisolo e questo caso evidenzia la necessità di sviluppare ulteriori opzioni di trattamento oltre il prednisone. Inoltre, questo caso rafforza l’importanza delle cure di supporto in quanto il paziente ha dimostrato un miglioramento iniziale con la gestione della cura delle ferite durante il ricovero in ospedale. Una volta che la paziente è stata dimessa in una struttura di riabilitazione, non ha ricevuto un’adeguata gestione della cura delle ferite, il che probabilmente l’ha predisposta a ricevere infezioni della ferita.

Punti di apprendimento

La vasculite indotta da levamisolo è una sindrome sempre più comune e deve essere considerata nei pazienti con risultati di vasculite cutanea nell’ambito dell’uso di cocaina.

La vasculite indotta dal levamisolo porta tipicamente ad aumenti dei neutrofili, p-ANCA, c-ANCA, anti-mieloperossidasi, cardiolipina IgM, anti-proteinasi 3 e/o ANA. Tuttavia, la vasculite levamisoleindotta può presentarsi con leucocitosi, come in questo caso.

Istologicamente, i risultati della biopsia dimostrano tipicamente vasculopatia trombotica, vasculite a piccoli vasi o una combinazione di entrambi.

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