Articles

bőrbetegségek & bőrápolás

háttér

a Levamisol egy antihelmintikus szer, amelyet főleg állatorvosok használnak, amelyet ma általában hamisítóként használnak a kokainban . Számos esetjelentés összekapcsolta a Levamisolt vasculitissel és neutropeniával . Az ügyünk egy olyan betegre összpontosít, aki hetente levamisollal szennyezett kokaint használt, és a bőr elhalása alakult ki az alsó végtagjaiban, a hasában és a hát alsó részén. Tudomásunk szerint ez az egyetlen eset a levamisolinduced vasculitis leukocytosissal, mivel a neutropenia tűnik a tipikus megállapításnak.

eset bemutatása

bemutatunk egy 30 éves nőt, akinek kórtörténetében hypothyreosis és alkoholfogyasztás szerepelt, aki a kétoldali combok ecchymosisával kapcsolatos panaszokkal jelentkezett, amelyek égéssel és tapintással szembeni túlérzékenységgel, valamint 3 napos sárgasággal jártak. A beteg 3 hetes általános gyengeséget és szédülést is észlelt, miközben 8 hetes súlyos hüvelyi vérzést is észlelt. A beteg heti kokaint használt, az utolsó használat 4 nappal a felvétel előtt volt, és következetesen 40 uncia malátalúgot ivott naponta. A vizsgálat során az életjelek stabilak voltak, de a beteg rosszul tűnt és sárgult. A részletes bőrvizsgálat több mélyvörös vagy ibolyás ecchymosist tárt fel, amelyek mérete körülbelül 3-10 cm átmérőjű volt a kétoldali alsó végtagokon (1.ábra). Többüknek nagy központi szerosanguinos töltött bullae volt, néhányuknak pedig fedő eróziója volt. Hasonló elváltozásokat találtak a fenekén és az alsó hasán is. Más fizikai vizsgálat több fókuszos, blansírozó telangiectasiát tárt fel a mellkas felső részén.

1. ábra: levamizol okozta nekrózis az alsó végtagok és a fenék.

vizsgálatok

a beteg vizelet toxikológiai szűrővizsgálata pozitív volt kokainra és gázkromatográfiás tömegspektrometriára (GCMS), amely pozitív volt levamizolra. Az alsó végtagi laesiók biopsziája megfelelt a nekrotizáló thromboticus vasculitisnek, melyhez kis erek fibrinoid necrosisát, neutrophil leukocytoclasiát, extravazált eritrocitákat és intravascularis occlusiv thrombusokat észleltek, melyek a subcutis felszínes dermisét érintették (2.ábra).

2. ábra: hematoxilin & a bulla bőrbiopsziájának eozin festése az alsó végtagon, amely nekrotizáló trombotikus vasculitist mutat, összhangban a levamisol által kiváltott vasculitissel. Vegye figyelembe a neutrofilben gazdag buborékfólia üregét.

kezelés

a beteg kezdetben 7 egység csomagolt vörösvérsejtet (pRBC) kapott, és négy vérkultúra-palackból egynél kapott vankomicint, meticillin-érzékeny Staphylococcus aureust (MSSA) növesztve, vizeletkultúrában pedig 100 000 Staphylococcus aureus kolóniát növesztett. A beteg csak 2 napig kapott vancomycin-kezelést, de röviddel a kezelés abbahagyása után több lapos rozsda kezdett kialakulni rózsaszín színű makulákká és papulákká, körülbelül 1-3 mm méretűek és szabálytalan foltokba csoportosítva, a kétoldali felső alkaron és a hát felső részén (3.ábra). Ezeknek a laesióknak a biopsziája subepidermalis vesicularis dermatitist mutatott neutrofilekben gazdag buborékfóliával és enyhe felületes perivascularis lymphohistiocytás infiltrátumot szétszórt eozinofilekkel, ami a vankomicinnel szembeni lineáris IgA reakciónak felel meg (4.ábra).

3. ábra: A bal felső végtag maculopapularis kiütése.

4. ábra: hematoxilin & a bal kar biopsziájának eozinfestése, amely a sub epidermalis vezicularis dermatitist mutatja neutrophilben gazdag hólyagüreggel és enyhe felületes perivascularis lymphohistiocytás infiltrátumot szétszórt eozinofilekkel, összhangban a lineáris IgA bullosus dermatosissal.

a páciens alsó végtagi bőrfelfedezései nagy, sekély, denudált fekélyekké és bullákká váltak a csillag alakú elrendezésekben, amelyek közül néhány sötét színű volt, amelyek gyengédek voltak és indurált textúrájúak voltak. A kétoldali bokától a comb felső részéig és a fenékig terjedtek, miközben az alsó elülső hasát és a hátát is érintették. A beteget a prednizon kúpos lefolyásával kezelték, ami nagyon lassan javította sérüléseit.

eredmény és nyomon követés

esetünknek szerencsétlen vége van, mivel a betegünk végül valamivel több mint 2 hónappal az eredeti felvétel után lejárt. Miután eredetileg egy hosszú távú gondozási intézménybe engedték, a beteget szeptikus sokkkal hozták vissza a sürgősségi osztályra, amelyet akut légzési elégtelenség, akut veseelégtelenség és májelégtelenség komplikált. A képalkotás során kiderült, hogy kétoldali alsó lebeny tüdő konszolidációja, diffúz colitis, súlyos osteopenia és többszörös kompressziós törés a gerincén. Súlyosbodó sebei miatt két debridement eljárást kapott a Pseudomonas aeruginosa növekvő sebkultúrákkal és a kalcifilaxist mutató biopsziával (5.ábra). Az agresszív sebkezelés és a kiterjedt térfogat-újraélesztés ellenére a beteg végül megadta magát a szeptikus sokknak.

5. ábra: a has bőrének biopsziája, amely a szubkután érfalakon belüli meszesedést tárja fel von Kossa festéssel, kiemelve a meszesedéseket.

először az 1970-es években írták le, a levamisol által kiváltott vasculitis olyan vasculitis szindrómát okoz, amely leggyakrabban az alsó végtagokat érinti, de azt is megállapították, hogy a füleket, a felső végtagokat, az arcot és a törzset érinti . A laboratóriumi eredmények alapján a betegek legfeljebb 60% – ánál találtak neutropeniát . A betegeknél ANCA-rendellenességek is jelentkezhetnek, a perinukleáris ANCA (p-ANCA) a betegek legfeljebb 88% – ánál emelkedett. Ezenkívül a citoplazmatikus ANCA (c-ANCA), az anti-myeloperoxidáz (anti-MPO), az anti-proteináz 3 (anti-PR3) és az anti-neutrofil antitest (ANA) szintén gyakran emelkedett . Szövettani szempontból a biopsziás eredmények jellemzően thrombocytás vasculopathiát, vasculitist vagy trombózis kombinációját mutatják vasculitissel .

a bőr leleteit tekintve páciensünknek tipikus leletei voltak, vasculitisének többségével az alsó végtagokat, de a törzset is beleértve. Bőrmegállapításait bonyolította, hogy májbetegség stigmáit mutatta, beleértve a sárgaságot és a telangiectasiákat a mellkasán. Kezdetben, amikor a beteg felső végtagjain kiütés alakult ki, ezt is a vasculitis következményeinek gondolták; azonban a kiütés eltérő színe és makulopapuláris jellege egy második folyamatra utalt, és a biopszia valóban megerősítette a lineáris IgA reakció diagnózisát a vankomicinnel szemben, amelyet a beteg kezdeti terápiája során 2 napig kapott (4.ábra). Miután a beteget prednizonnal kezelték, az alsó végtagi elváltozások lassan javulni kezdtek.

míg a klasszikus bőrleleteket és a tipikus szövettani leleteket a biopszián mutatták ki, betegünk nem igazolta a levamisol által kiváltott vasculitisre vonatkozó szokásos laboratóriumi adatokat. A betegünket p-ANCA és c-ANCA-ra tesztelték, és mindkettőre negatívnak találták. Azt is megállapították, hogy negatív az ANA, a rheumatoid faktor (RF) és az IgM cardiolipin antitest. Kimutatták, hogy a levamisolnak számos immunmoduláló hatása van; a különféle ismételt tesztek ellenére azonban a betegünk nem mutatta az elvárható antitesteket. A májbetegség kivizsgálásának részeként a beteget különböző autoimmun májbetegségekre is megvizsgálták, amelyek mindegyike negatív volt.

van néhány lehetséges magyarázat a leukocitózisra, mivel a beteget kezdetben fertőzés miatt kezelték. A beteg Staphylococcus aureus-t növesztett a kezdeti vizeletkultúrájában, és négyből egy vérkultúra palack pozitív volt Staphylococcus aureus-ra. 1 hét antibiotikum-kezelés után azonban a beteg továbbra is leukocitózisban szenvedett, és a fehérvérsejtszám soha nem ment 15 600 sejt/6L alá, és a 20 000+ tartományban emelkedett a következő 2 hónapban a lejáratáig. A kezdeti vér-és vizeletkultúrák után az összes későbbi tenyészet nem mutatott mikrobiális növekedést. Egy másik lehetséges zavaró tényező a májbetegség jelenléte volt. A beteg alkoholos hepatitisnek tűnt. Az alkoholos hepatitis közepesen súlyos leukocytosissal járhat (fehérvérsejt < 20 000 sejt/6L), és egy vizsgálatban az átlagos fehérvérsejtszám 11 000 volt . Azonban, mint említettük, a betegünk tartósan emelkedett WBC-száma nagyobb volt, mint 20 000 sejt/kb. Nagyon ritka esetekben az alkoholos hepatitis leukemoid reakcióval járhat, amelynek FEHÉRVÉRSEJTSZÁMA 57 000-től 129 000-ig terjed, ami betegünk esetében nem volt így . A tartós leukocitózis alternatív magyarázata magában foglalja a szteroidok alkalmazását, mivel a kezelés-orális prednizon, a levamisol által kiváltott vaszkulitisz tipikus kezelése, hosszabb ideig alkalmazták betegünkben a gyógyulás lassú jellege miatt. Mint ismeretes, a glükokortikoidok alacsony fokú neutrofiliával és az ebből eredő leukocitózissal társulnak . Nehéz azonban figyelembe venni a magas leukocitózis elhúzódó jellegét önmagában a szteroid használat alapján. A leukocitózis valószínűleg az összes fent említett tényező kumulatív hatása volt, de újszerű megállapítást jelent ebben a vasculitisben szenvedő betegeknél.

sajnos ennek a betegnek a morbiditása és mortalitása valószínűleg a levamisol által kiváltott vasculitisből ered. Tekintettel a vasculitis okozta sebek kiterjedt és rosszul gyógyuló jellegére, a beteg végül fertőzést fejlesztett ki a sebekben, ami szeptikus sokkot és különböző szövődményeit eredményezte, beleértve a veseelégtelenséget, a májelégtelenséget és a légzési elégtelenséget. A veseelégtelenség nagy valószínűséggel a calciphylaxis kialakulásához is vezetett, és az agresszív debridement terápia ellenére a beteg nem tudott felépülni ezekből a sértésekből. Tudomásunk szerint ez az egyetlen ismert halálozási eset, amely a levamisol által kiváltott vaszkulitisz szövődményeiből származik, és ez az eset kiemeli a prednizonon kívüli további kezelési lehetőségek kidolgozásának szükségességét. Ezenkívül ez az eset megerősíti a szupportív ellátás fontosságát, mivel a beteg kórházi ápolás közben az éjjel-nappal végzett sebkezelés kezdeti javulását mutatta be. Miután a beteget rehabilitációs létesítménybe engedték, nem kapott megfelelő sebkezelést, ami valószínűleg hajlamosította sebfertőzések fogadására.

tanulási pontok

a Levamisol által kiváltott vasculitis egyre gyakoribb szindróma, ezért fontolóra kell venni azoknál a betegeknél, akiknél kokainhasználat esetén cutan vasculitis észlelhető.

a levamizol által kiváltott vasculitis jellemzően a neutrofilek, a p-ANCA, a c-ANCA, az anti-myeloperoxidáz, az IgM kardiolipin, az anti-proteináz-3 és/vagy az ANA emelkedéséhez vezet. A levamisolinduced vasculitis azonban leukocitózissal járhat, mint ebben az esetben.

szövettani szempontból a biopsziás eredmények jellemzően trombotikus vasculopathiát, kiséretű vasculitist vagy mindkettő kombinációját mutatják.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992)Levamisole, a történet és a tanulságok. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK (2012) Levamisol által indukált leukocytoclasticvasculitis és neutropenia kokainhasználatban szenvedő betegeknél: kiterjedt eset a bőr, a lágy szövetek és a porc nekrózisával. Addict SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA (2011) glükokortikoidok plusz N-acetilcisztein súlyos alkoholos hepatitisben. N Engl J Med365: 1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) magas mortalitás a leukemoid reakcióban és az alkoholos hepatitisben szenvedő betegek körében. South Med J 84: 281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff SM (1975) az emberben neutrofil leukocitózist termelő szerek összehasonlítása. Hidrokortizon, prednizon, endotoxin és etiocholanolon. J Clin Invest 56: 808

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.