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Maladies de la peau et soins de la peau

Contexte

Le lévamisole est un agent antihelminthique utilisé principalement par les vétérinaires qui est maintenant couramment utilisé comme adultérant dans la cocaïne. De nombreux cas ont mis en relation le lévamisole avec une vascularite et une neutropénie. Notre cas porte sur une patiente qui consommait chaque semaine de la cocaïne contaminée au lévamisole et qui a développé une nécrose de la peau des membres inférieurs, de l’abdomen et du bas du dos. À notre connaissance, il s’agit également du seul cas de vascularite à lévamisoleinduction avec leucocytose, la neutropénie semblant être la découverte typique.

Présentation du cas

Nous présentons une femme de 30 ans ayant des antécédents d’hypothyroïdie et d’abus d’alcool qui s’est présentée à l’hôpital avec des plaintes d’ecchymoses sur les cuisses bilatérales associées à des brûlures et une hypersensibilité au toucher et des antécédents de jaunisse de 3 jours. La patiente a également noté une durée de 3 semaines de faiblesse généralisée et de vertiges, tout en notant 8 semaines de saignements vaginaux abondants. Le patient consommait chaque semaine de la cocaïne, la dernière consommation était de 4 jours avant son admission et buvait régulièrement 40 onces de liqueur de malt par jour. À l’examen, les signes vitaux étaient stables, mais le patient apparaissait mal et avait une jaunisse. Un examen cutané détaillé a révélé plusieurs ecchymoses rouge foncé à violacées, dont la taille varie d’environ 3 à 10 cm de diamètre, sur les membres inférieurs bilatéraux (Figure 1). Plusieurs présentaient de grandes bulles centrales remplies de sérosangues et certaines présentaient des érosions sus-jacentes. Des lésions similaires ont également été trouvées sur ses fesses et le bas-ventre. Un autre examen physique a révélé de multiples télangiectasies focales blanchissantes sur le haut de la poitrine.

Figure 1: Nécrose induite par le lévamisole des membres inférieurs et des fesses.

Investigations

Le patient avait un dépistage toxicologique urinaire positif à la cocaïne et une spectrométrie de masse par chromatographie en phase gazeuse (SMCG) positive au lévamisole. La biopsie des lésions des membres inférieurs était compatible avec une vascularite thrombotique nécrosante avec des résultats associés de nécrose fibrinoïde des petits vaisseaux, de leucocytoclasie neutrophile et d’érythrocytes extravasés et de thrombus occlusifs intravasculaires impliquant le derme superficiel jusqu’à la sous-cute (figure 2).

Figure 2: Coloration à l’hématoxyline & à l’éosine de la biopsie cutanée de bulla sur les membres inférieurs démontrant une vascularite thrombotique nécrosante compatible avec une vascularite induite par le lévamisole. Notez la cavité blister riche en neutrophiles.

Traitement

Le patient a initialement reçu 7 unités de globules rouges emballés (pRBC) et a été initié à la vancomycine pour un flacon d’hémoculture sur quatre cultivant un Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline (MSSA) et une culture d’urine cultivant 100 000 colonies de Staphylococcus aureus. Le patient n’a reçu que 2 jours de traitement à la vancomycine, mais peu de temps après l’arrêt du traitement, il a commencé à développer de multiples macules et papules plates rouillées à roses, d’une taille d’environ 1 à 3 mm et groupées en plaques irrégulières, sur les avant-bras et le haut du dos bilatéraux (figure 3). La biopsie de ces lésions a montré une dermatite vésiculaire sous-épidermique avec une cavité vésiculeuse riche en neutrophiles et un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire superficiel léger avec des éosinophiles dispersés, compatible avec une réaction linéaire des IgA à la vancomycine (Figure 4).

Figure 3: Éruption maculopapulaire du membre supérieur gauche.

Figure 4: Coloration à l’hématoxyline & à l’éosine de la biopsie du bras gauche démontrant une dermatite vésiculeuse sous-épidermique avec une cavité blister riche en neutrophiles et un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire superficiel léger avec des éosinophiles dispersés compatibles avec une dermatose bulleuse linéaire à IgA.

Les résultats de la peau des membres inférieurs du patient ont progressé pour devenir de grands ulcères dénudés peu profonds et des bulles dans des arrangements étoilés, dont certains avaient une couleur sombre pour eux, qui étaient tendres et avaient une texture indurée pour eux. Ils s’étendaient des chevilles bilatérales jusqu’au haut des cuisses et des fesses, tout en impliquant également son abdomen antérieur inférieur et son dos. La patiente a été traitée avec une évolution effilée de la prednisone, ce qui a très lentement amélioré ses lésions.

Résultats et suivi

Notre cas a une fin malheureuse car notre patient a finalement expiré un peu plus de 2 mois après son admission initiale. Après avoir été initialement renvoyé dans un établissement de soins de longue durée, le patient a été ramené aux urgences avec un choc septique compliqué par une insuffisance respiratoire aiguë, une insuffisance rénale aiguë et une insuffisance hépatique. On a constaté qu’elle présentait des consolidations pulmonaires bilatérales du lobe inférieur, une colite diffuse, une ostéopénie sévère et de multiples fractures de compression de la colonne vertébrale. En raison de l’aggravation de ses plaies, elle a subi deux procédures de débridement avec des cultures de plaies poussant Pseudomonas aeruginosa et une biopsie montrant une calciphylaxie (figure 5). Malgré une gestion agressive des plaies et une réanimation volumétrique étendue, le patient a finalement succombé au choc septique.

Figure 5: Biopsie de la peau de l’abdomen révélant une calcification dans les parois des vaisseaux sous-cutanés avec une coloration de von Kossa mettant en évidence les calcifications.

Discussion

Décrite pour la première fois dans les années 1970, la vascularite induite par le lévamisole produit un syndrome de vascularite qui touche le plus souvent les membres inférieurs, mais qui touche également les oreilles, les membres supérieurs, le visage et le tronc. En termes de résultats de laboratoire, jusqu’à 60% des patients ont une neutropénie. Les patients peuvent également présenter des anomalies ANCA, l’ANCA périnucléaire (p-ANCA) étant élevée chez jusqu’à 88% des patients. De plus, l’ANCA cytoplasmique (c-ANCA), l’anti-myéloperoxydase (anti-MPO), l’anti-protéinase 3 (anti-PR3) et l’anticorps anti-neutrophiles (ANA) se sont également révélés généralement élevés. Histologiquement, les résultats de biopsie démontrent généralement une vasculopathie thrombocytaire, une vascularite ou une combinaison de thrombose avec une vascularite.

En termes de résultats cutanés, notre patiente présentait des résultats typiques avec la majorité de sa vascularite impliquant les membres inférieurs, mais aussi le tronc. Ses résultats cutanés ont été compliqués car elle présentait des stigmates de maladie du foie, y compris une jaunisse et des télangiectasies sur sa poitrine. Initialement, lorsque la patiente a développé une éruption cutanée sur ses membres supérieurs, on pensait également qu’il s’agissait de séquelles de la vascularite; cependant, la couleur différente et la nature maculopapulaire de l’éruption suggéraient un deuxième processus et la biopsie confirmait en effet un diagnostic de réaction linéaire d’IgA à la vancomycine que la patiente avait reçue pendant 2 jours lors de son traitement initial (Figure 4). Une fois que le patient a commencé le traitement par la prednisone, les lésions des membres inférieurs ont commencé à s’améliorer lentement.

Tout en présentant des résultats cutanés classiques et des résultats histologiques typiques lors d’une biopsie, notre patient n’a pas démontré de données de laboratoire habituelles associées à une vascularite induite par le lévamisole. Notre patient a été testé pour p-ANCA et c-ANCA et s’est avéré négatif pour les deux. Elle s’est également avérée négative pour l’ANA, le facteur rhumatoïde (RF) et l’anticorps cardiolipine IgM. Il a été démontré que le lévamisole avait plusieurs effets immunomodulateurs; cependant, malgré divers tests répétés, notre patient n’a montré aucun des anticorps auxquels on pouvait s’attendre. Dans le cadre d’un examen de sa maladie du foie, la patiente avait également été testée pour diverses affections hépatiques auto-immunes, qui étaient toutes négatives.

Il existe des explications potentielles de la leucocytose, car le patient a été initialement traité pour une infection. La patiente a fait pousser du Staphylococcus aureus dans sa culture d’urine initiale et avait un flacon d’hémoculture sur quatre positif pour le Staphylococcus aureus. Cependant, après 1 semaine d’antibiothérapie, la patiente a continué à avoir une leucocytose et son nombre de WBC n’est jamais descendu en dessous de 15 600 cellules / µL, et est resté élevé dans la plage de 20 000 + pendant les 2 mois suivants jusqu’à son expiration. Après les premières cultures de sang et d’urine, toutes les cultures subséquentes n’ont montré aucune croissance microbienne. Un autre facteur de confusion potentiel était la présence de sa maladie du foie. Le patient présentait ce qui semblait être une hépatite alcoolique. L’hépatite alcoolique peut se présenter avec une leucocytose modérée (WBC < 20 000 cellules / µL), et une étude a montré un nombre moyen de WBC de 11 000. Cependant, comme mentionné, notre patient avait un nombre de WBC constamment élevé supérieur à 20 000 cellules / µL. Dans de très rares cas, l’hépatite alcoolique peut se présenter avec une réaction leucémoïde avec un nombre de WBC allant de 57 000 à 129 000, ce qui n’était pas le cas chez notre patient. Une autre explication de la leucocytose persistante implique l’utilisation de stéroïdes comme traitement – la prednisone orale, le traitement typique de la vascularite induite par le lévamisole, a été utilisée pendant une durée prolongée chez notre patiente en raison de la lenteur de sa guérison. Comme on le sait, les glucocorticoïdes sont associés à une neutrophilie de bas grade et à une leucocytose qui en résulte. Cependant, il est difficile de rendre compte de la nature prolongée de la leucocytose élevée sur la base de l’utilisation de stéroïdes seule. La leucocytose était probablement un effet cumulatif de tous les facteurs mentionnés ci-dessus, mais représente une découverte nouvelle chez les patients atteints de cette vascularite.

Malheureusement, la morbidité et la mortalité de ce patient provenaient probablement de la vascularite induite par le lévamisole. Étant donné la nature étendue et mal cicatrisante des plaies de la vascularite, le patient a finalement développé une infection dans les plaies, ce qui a entraîné un choc septique et ses diverses complications, notamment une insuffisance rénale, une insuffisance hépatique et une insuffisance respiratoire. L’insuffisance rénale a probablement également entraîné le développement d’une calciphylaxie, et malgré un traitement de débridement agressif, le patient n’a pas pu se remettre de ces insultes. À notre connaissance, il s’agit du seul cas connu de mortalité résultant de complications de la vascularite induite par le lévamisole et ce cas met en évidence la nécessité de développer des options de traitement supplémentaires au-delà de la prednisone. De plus, ce cas renforce l’importance des soins de soutien, car le patient a démontré une amélioration initiale avec une gestion des soins des plaies 24 heures sur 24 pendant son hospitalisation. Une fois que la patiente a été renvoyée dans un centre de réadaptation, elle n’a pas reçu une prise en charge adéquate des soins des plaies, ce qui la prédisposait probablement à recevoir des infections des plaies.

Points d’apprentissage

La vascularite induite par le lévamisole est un syndrome de plus en plus fréquent et doit être envisagée chez les patients présentant des signes de vascularite cutanée dans le cadre de la consommation de cocaïne.

La vascularite induite par le lévamisole entraîne généralement une élévation des neutrophiles, de la p-ANCA, de la c-ANCA, de l’anti-myéloperoxydase, de la cardiolipine IgM, de l’anti-protéinase 3 et / ou de l’ANA. Cependant, une vascularite à lévamisoleinduced peut se présenter avec une leucocytose, comme dans ce cas.

Histologiquement, les résultats de biopsie démontrent généralement une vasculopathie thrombotique, une vascularite à petits vaisseaux ou une combinaison des deux.

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