Articles

ihosairaudet & ihonhoito

Tausta

Levamisoli on pääasiassa eläinlääkäreiden käyttämä antihelmintinen lääkeaine, jota käytetään nykyään yleisesti avionrikkojana kokaiinissa . Lukuisat tapausselostukset ovat yhdistäneet levamisolin vaskuliittiin ja neutropeniaan . Tapauksemme keskittyy potilaaseen, joka käytti viikoittain levamisolin saastuttamaa kokaiinia ja sai ihon nekroosin alaraajoihinsa, vatsaansa ja alaselkäänsä. Tietääksemme tämä on myös ainoa tapaus levamisoleinduced vaskuliitti leukosytoosi, koska neutropenia näyttää olevan tyypillinen löydös.

Tapausesittely

esittelemme 30-vuotiaan naisen, jolla on ollut kilpirauhasen vajaatoimintaa ja alkoholin väärinkäyttöä ja joka on esittänyt sairaalaan valituksia mustelmista molemminpuolisissa reisissä, jotka liittyvät polttamiseen ja kosketusyliherkkyyteen, sekä 3 päivän ikteruksen. Potilas totesi myös 3 viikon kestäneen yleisen heikkouden ja huimauksen, samalla kun hän totesi 8 viikon raskaan emättimen verenvuodon. Potilas käytti viikoittain kokaiinia, viimeinen käyttö oli 4 päivää ennen ottamista, ja joi jatkuvasti 40 unssia mallasjuomaa päivässä. Tutkittaessa elintoiminnot olivat vakaat, mutta potilas oli huonossa kunnossa ja virkeä. Yksityiskohtainen ihotutkimus paljasti useita syvänpunaisia tai violettisia mustelmia, joiden koko vaihtelee halkaisijaltaan noin 3-10 cm: n välillä, molemminpuolisissa alaraajoissa (Kuva 1). Useilla oli suuria keskisiä serosanguliineja ja joillakin yläpuolisia eroosioita. Samanlaisia vaurioita löytyi myös hänen pakaroistaan ja alavatsastaan. Muut lääkärintarkastus paljasti useita polttovälejä, blanching telangiectasias yläosassa rinnassa.

Kuva 1: levamisolin aiheuttama nekroosi alaraajoissa ja pakaroissa.

tutkimukset

potilaan virtsan toksikologinen seulonta oli positiivinen kokaiinin osalta ja kaasukromatografinen massaspektrometria (gcms) levamisolin osalta. Alaraajaleesioiden biopsia sopi nekrotisoivaan tromboottiseen vaskuliittiin, johon liittyi pienten verisuonten fibrinoidinekroosia, neutrofiilien leukosytoklasiaa, ekstravasoituneita punasoluja ja intravaskulaarisia okklusiivisia trombeja, jotka liittyivät pinnalliseen verinahkaan ja subkutiisiin (kuva 2).

kuva 2: Hematoksyliini & bullasta otetun ihobiopsian Eosin-värjäytyminen alaraajassa, mikä osoittaa nekrotisoivan tromboottisen vaskuliitin olevan yhdenmukainen levamisolin aiheuttaman vaskuliitin kanssa. Huomaa runsaasti neutrofiileja sisältävä läpipainopakkaus.

hoito

potilas sai aluksi 7 yksikköä punasolupakattuja soluja (pRBC), ja vankomysiinille annettiin yksi neljästä Veriviljelypullosta, joissa kasvatettiin Metisilliiniherkkää Staphylococcus aureusta (MSSA), ja virtsaviljelylle kasvatettiin 100 000 Staphylococcus aureus-pesäkettä. Potilas sai vain 2 päivää vankomysiinihoitoa, mutta pian lopettamisen jälkeen alkoi kehittyä useita tasaisia ruosteita vaaleanpunaisiin silmänpohjiin ja näppylöihin, jotka ovat kooltaan noin 1-3 mm ja ryhmitelty epäsäännöllisiin laastareihin kahdenvälisissä ylävartaloissa ja yläselässä (kuva 3). Näistä leesioista otetussa biopsiassa todettiin subepidermaalista vesicular dermatiittia, johon liittyi runsaasti neutrofiileja, sekä lievää pinnallista perivaskulaarista lymfohistiosyyttistä infiltraattia, johon liittyi hajanaisia eosinofiilejä, mikä vastasi lineaarista IgA-reaktiota vankomysiiniin (Kuva 4).

kuva 3: Makulopapulaarinen ihottuma vasemmassa yläraajassa.

Kuva 4: Hematoksyliini & eosiinin värjäytyminen vasemmasta käsivarresta otetussa biopsiassa osoittaa subdermaalisen vesicular dermatiitin, johon liittyy runsaasti neutrofiileja ja lievä pinnallinen perivaskulaarinen lymfohistiosyyttinen infiltraatti, johon liittyy hajanaisia eosinofiilejä, jotka ovat yhdenmukaisia lineaarisen iga-rakkulaisen dermatoosin kanssa.

potilaan alaraajojen iholöydökset etenivät niin, että niistä tuli suuria, matalia, denudoituja haavaumia ja pullistumia stellaattijärjestelyissä, joista osa oli tummaa väriä, jotka olivat arkoja ja joiden rakenne oli kovettunut. Ne ulottuivat molemminpuolisista nilkoista reisien ja pakaroiden yläosaan ja koskivat samalla myös hänen huonompaa etummaista vatsaansa ja selkäänsä. Potilasta hoidettiin asteittaisella prednisonikuurilla, joka paransi hyvin hitaasti hänen vammojaan.

tulos ja seuranta

tapauksellamme on ikävä loppu, sillä potilaamme vanheni lopulta hieman yli 2 kuukautta sen jälkeen, kun hänet oli alun perin otettu hoitoon. Kun potilas oli alun perin kotiutettu pitkäaikaishoitoon, hänet tuotiin takaisin päivystykseen, jossa hänellä oli septinen sokki, jota vaikeutti akuutti hengitysvajaus, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja maksan vajaatoiminta. Häneltä löydettiin kuvantamisen yhteydessä molemminpuolisia alalohkon keuhkokohdistumia, diffuusi paksusuolentulehdus, vaikea osteopenia ja useita puristusmurtumia selkärangassa. Pahenevien haavojensa vuoksi hänelle tehtiin kaksi debridointimenetelmää, joissa Haavaviljelmiä kasvatettiin Pseudomonas aeruginosalla, ja koepala, jossa todettiin kalsifylaksia (kuva 5). Aggressiivisesta haavan hoidosta ja laajasta volyymielvytyksestä huolimatta potilas menehtyi lopulta septiseen shokkiin.

kuva 5: koepala vatsan ihosta, joka paljastaa ihonalaisen verisuonen seinämien kalkkiutumisen, ja Von Kossa-värjäys korostaa kalkkiutumista.

Keskustelu

ensimmäisen kerran 1970-luvulla kuvattu levamisolin aiheuttama vaskuliitti aiheuttaa vaskuliittisyndrooman, joka liittyy tavallisimmin alaraajoihin, mutta johon on todettu liittyvän myös korvat, yläraajat, kasvot ja runko . Laboratoriolöydösten perusteella jopa 60 prosentilla potilaista on todettu neutropeniaa . Potilailla voi myös esiintyä Anca-poikkeavuuksia, joiden perinukleaarinen ANCA (p-ANCA) on havaittu olevan koholla jopa 88%: lla potilaista. Lisäksi sytoplasmisten ANCA (C-ANCA), anti-myeloperoksidaasi (anti-MPO), anti-proteinaasi 3 (anti-PR3) ja anti-neutrofiilien vasta-aineiden (Ana) on yleisesti todettu olevan koholla . Histologisesti biopsiatulokset osoittavat tyypillisesti trombosyyttistä vaskulopatiaa, vaskuliittia tai tromboosin ja vaskuliitin yhdistelmää .

iholöydösten perusteella potilaallamme oli tyypillisiä löydöksiä, joissa suurin osa vaskuliitista liittyi alaraajoihin, mutta myös kärsään. Hänen iholöydöksiään vaikeutti se, että hänen rinnassaan näkyi maksasairauden stigmoja, kuten keltaisuutta ja telangiektasioita. Aluksi, kun potilas kehitti ihottuma hänen yläraajoissa, tämä oli myös ajatellut olla jälkiseurauksia vaskuliitti; kuitenkin eri väri ja makulopapulaarinen luonne ihottuma ehdotti toista prosessia ja biopsia todellakin vahvisti diagnoosin lineaarinen IgA reaktio vankomysiiniä potilas oli saanut 2 päivää hänen ensimmäinen hoito (kuva 4). Kun potilaalle aloitettiin prednisonihoito, alaraajamuutokset alkoivat hitaasti parantua.

vaikka potilaalla oli klassiset iholöydökset ja tyypilliset histologiset löydökset biopsiassa, hän ei osoittanut tavanomaisia laboratorioarvoja liittyen levamisolin indusoimaan vaskuliittiin. Potilaallemme tehtiin P-ANCA-ja c-ANCA-testit, ja molempien todettiin olevan negatiivisia. Hänen todettiin myös olevan negatiivinen ANA: lle, reumatekijälle (RF) ja IgM: n kardiolipiini-vasta-aineelle. Levamisolilla on osoitettu olevan useita immunomoduloivia vaikutuksia; erilaisista uusintatesteistä huolimatta potilaallamme ei kuitenkaan ilmennyt mitään niistä vasta-aineista, joita voisi odottaa. Osana hänen maksasairautensa tutkimista potilaalta oli myös testattu erilaisia autoimmuunimaksatauteja, jotka kaikki olivat negatiivisia.

leukosytoosille on joitakin mahdollisia selityksiä, sillä potilasta hoidettiin aluksi jonkin infektion vuoksi. Potilas ei kasvanut Staphylococcus aureus hänen alkuperäisen virtsan kulttuuri, ja oli yksi neljästä veriviljelypullot positiivinen Staphylococcus aureus. Kuitenkin 1 viikon antibioottihoidon jälkeen potilas jatkoi leukosytoosia ja hänen valkosolujen määränsä ei koskaan laskenut alle 15 600 solua/µL, ja pysyi koholla 20 000 + alueella seuraavat 2 kuukautta, kunnes hänen viimeinen. Ensimmäisten veri-ja virtsaviljelmien jälkeen kaikissa myöhemmissä viljelmissä ei havaittu mikrobikasvustoa. Toinen mahdollinen hämmentäjä oli hänen maksasairautensa. Potilaalla oli ilmeisesti alkoholipitoinen hepatiitti. Alkoholihepatiitin yhteydessä saattaa esiintyä Kohtalaista leukosytoosia (valkosolujen määrä < 20 000 solua/µL), ja erään tutkimuksen mukaan valkosolujen määrä oli keskimäärin 11 000 . Kuitenkin, kuten mainittiin, potilaamme valkosolujen määrä oli jatkuvasti kohonnut yli 20 000 solua/µL. Hyvin harvinaisissa tapauksissa alkoholihepatiitti voi aiheuttaa leukemoidireaktion, jonka valkosolujen määrä vaihtelee 57 000: sta 129 000: een, mikä ei ollut meidän potilaamme kohdalla . Vaihtoehtoinen selitys jatkuva leukosytoosi liittyy käyttää steroideja kuin hoito-oraalinen prednisoni, tyypillinen hoito levamisole-indusoima vaskuliitti, käytettiin pitkään potilaamme hitaan luonteen vuoksi hänen paranemista. Kuten tiedetään, glukokortikoidit liittyvät matala-asteiseen neutrofiiliaan ja siitä johtuvaan leukosytoosiin . Korkean leukosytoosin pitkittymistä on kuitenkin vaikea selittää pelkän steroidikäytön perusteella. Leukosytoosi oli todennäköisesti kaikkien edellä mainittujen tekijöiden kumulatiivinen vaikutus, mutta se edustaa uutta löydöstä tätä vaskuliittia sairastavilla potilailla.

valitettavasti tämän potilaan sairastuvuus ja kuolleisuus johtuivat todennäköisesti levamisolin aiheuttamasta vaskuliitista. Vaskuliitin haavojen laajan ja huonosti parantavan luonteen vuoksi potilaalle kehittyi lopulta haavainfektio, joka johti septiseen sokkiin ja sen erilaisiin komplikaatioihin, mukaan lukien munuaisten vajaatoiminta, maksan vajaatoiminta ja hengitysvajaus. Munuaisten vajaatoiminta johti todennäköisesti myös kalsifylaksian kehittymiseen, ja aggressiivisesta debridement-hoidosta huolimatta potilas ei kyennyt toipumaan näistä loukkauksista. Tietääksemme tämä on ainoa tunnettu tapaus kuolleisuudesta, joka johtuu levamisolin aiheuttaman vaskuliitin komplikaatioista ja tässä tapauksessa korostetaan tarvetta kehittää muita hoitovaihtoehtoja prednisonin lisäksi. Lisäksi tämä tapaus vahvistaa tukihoidon merkitystä, koska potilas osoitti alun perin parantuneensa ympärivuorokautisella haavanhoidolla sairaalahoidossa ollessaan. Kun potilas oli kotiutettu kuntoutuslaitokseen, hän ei saanut riittävää haavanhoitoa, mikä todennäköisesti altisti haavainfektioiden saamiselle.

Oppimispisteet

Levamisolin aiheuttama vaskuliitti on yhä yleisempi oireyhtymä, ja se tulee ottaa huomioon potilailla, joilla on havaittu ihovaskuliittia kokaiinin käytön yhteydessä.

Levamisolin aiheuttama vaskuliitti johtaa tyypillisesti neutrofiilien, P-ANCAN, c-ANCAN, anti-myeloperoksidaasin, IgM-kardiolipiinin, anti-proteinaasi 3: n ja/tai ANA: n suurenemiseen. Kuitenkin levamisoleinduced vaskuliitti voi esiintyä leukosytoosia, kuten tässä tapauksessa.

histologisesti biopsiatulokset osoittavat tyypillisesti tromboottista vaskulopatiaa, pienen verisuonen vaskuliittia tai näiden yhdistelmää.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992)Levamisole, the story and the lessons. Int J Immunopharmakol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK(2012)levamisolin indusoima leukosytoklastikvaskuliitti ja neutropenia kokaiinin käytössä: laaja tapaus, jossa on ihon, pehmytkudoksen ja ruston nekroosi. Addict SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA (2011) glukokortikoidit ja N-asetyylikysteiini vaikeassa alkoholihepatiitissa. N Engl J Med365: 1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) korkea kuolleisuus leukemoidireaktiota ja alkoholipitoista hepatiittia sairastavien potilaiden keskuudessa. South Med J 84: 281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff SM (1975) Comparison of agents producing a neutrofiilicleukocytosis in man. Hydrokortisonia, prednisonia, endotoksiinia ja etiokolanolonia. J Clin Invest 56: 808

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.