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Enfermedades de la piel y Cuidado de la piel

Antecedentes

El levamisol es un agente antihelmíntico utilizado principalmente por veterinarios que ahora se usa comúnmente como adulterante en cocaína . Numerosos informes de casos han relacionado el levamisol con vasculitis y neutropenia . Nuestro caso se centra en una paciente que consumió cocaína contaminada semanalmente con levamisol y desarrolló necrosis de la piel en sus extremidades inferiores, abdomen y espalda baja. Hasta donde sabemos, este es también el único caso de vasculitis inducida por levamisol con leucocitosis, ya que la neutropenia parece ser el hallazgo típico.

Presentación del caso

Presentamos a una mujer de 30 años con antecedentes de hipotiroidismo y abuso de alcohol que se presentó al hospital con quejas de equimosis en muslos bilaterales asociadas con ardor e hipersensibilidad al tacto y un historial de ictericia de 3 días. La paciente también notó una duración de 3 semanas de debilidad generalizada y mareos, mientras que también notó 8 semanas de sangrado vaginal abundante. El paciente consumía cocaína semanalmente, el último uso fue 4 días antes de la admisión, y bebía constantemente 40 onzas de licor de malta por día. En el examen, los signos vitales estaban estables, pero el paciente tenía mal aspecto e ictericia. El examen detallado de la piel reveló varias equimosis de color rojo intenso a violáceo, con un tamaño de aproximadamente 3-10 cm de diámetro, en las extremidades inferiores bilaterales (Figura 1). Varios tenían grandes bullas centrales llenas de sangre serosa y algunos tenían erosiones superpuestas. También se encontraron lesiones similares en las nalgas y en la parte inferior del abdomen. Otro examen físico reveló múltiples telangiectasias focales escaldadas en la parte superior del tórax.

Figura 1: Necrosis inducida por levamisol en extremidades inferiores y glúteos.

Investigaciones

El paciente tuvo un examen toxicológico de orina positivo para cocaína y espectrometría de masas por cromatografía de gases (GCMS) positivo para levamisol. La biopsia de las lesiones de las extremidades inferiores fue compatible con vasculitis trombótica necrotizante con hallazgos asociados de necrosis fibrinoide de vasos pequeños, leucocitoclasia de neutrófilos, eritrocitos extravasados y trombos oclusivos intravasculares que afectaban la dermis superficial a la subcutis (Figura 2).

Figura 2: Hematoxilina & tinción de eosina de biopsia de la piel de bulla en la extremidad inferior que demuestra vasculitis trombótica necrotizante compatible con vasculitis inducida por levamisol. Observe la cavidad de la ampolla rica en neutrófilos.

Tratamiento

El paciente recibió inicialmente 7 unidades de concentrado de glóbulos rojos (GRP) y se inició con vancomicina para uno de cada cuatro frascos de hemocultivos que cultivaban Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA) y un cultivo de orina que cultivaba 100.000 colonias de Staphylococcus aureus. La paciente recibió solo 2 días de tratamiento con vancomicina, pero poco después de la interrupción comenzó a desarrollar múltiples máculas y pápulas planas de color rosa, de aproximadamente 1-3 mm de tamaño y agrupadas en parches irregulares, en la parte superior bilateral de los antebrazos y la parte superior de la espalda (Figura 3). La biopsia de estas lesiones mostró dermatitis vesicular subepidérmica con cavidad de ampollas ricas en neutrófilos e infiltrado linfohistiocítico perivascular superficial leve con eosinófilos dispersos, consistente con una reacción lineal de IgA a vancomicina (Figura 4).

Figura 3: Erupción Maculopapular de la extremidad superior izquierda.

Figura 4: Hematoxilina & tinción de eosina de biopsia del brazo izquierdo que demuestra dermatitis vesicular subepidérmica con cavidad de ampolla rica en neutrófilos e infiltrado linfohistiocítico perivascular superficial leve con eosinófilos dispersos consistente con dermatosis bullosa lineal IgA.

Los hallazgos en la piel de las extremidades inferiores del paciente progresaron hasta convertirse en grandes úlceras superficiales desnudas y bullas en arreglos estrellados, algunas de las cuales tenían un color oscuro, que eran tiernas y tenían una textura indurada. Se extendían desde los tobillos bilaterales hasta la parte superior de los muslos y las nalgas, al tiempo que afectaban al abdomen anterior inferior y la espalda. La paciente fue tratada con prednisona, que mejoró muy lentamente sus lesiones.

Resultado y seguimiento

Nuestro caso tiene un final desafortunado, ya que nuestro paciente finalmente expiró poco más de 2 meses después de ser ingresado inicialmente. Después de haber sido dado de alta inicialmente a un centro de atención a largo plazo, el paciente regresó al departamento de emergencias con shock séptico complicado por insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda e insuficiencia hepática. Se encontró en las imágenes que tenía consolidaciones pulmonares bilaterales en el lóbulo inferior, colitis difusa, osteopenia severa y múltiples fracturas por compresión en la columna vertebral. Debido al empeoramiento de sus heridas, recibió dos procedimientos de desbridamiento con cultivos de heridas que crecieron Pseudomonas aeruginosa y biopsia que mostró calcifilaxis (Figura 5). A pesar del manejo agresivo de la herida y la reanimación de volumen extenso, el paciente finalmente sucumbió al shock séptico.

Figura 5: Biopsia de piel del abdomen que revela calcificación dentro de las paredes de los vasos subcutáneos con tinción de von Kossa que resalta las calcificaciones.

Discusión

Descrita por primera vez en la década de 1970, la vasculitis inducida por levamisol produce un síndrome de vasculitis que, con mayor frecuencia, afecta a las extremidades inferiores, pero también se ha encontrado que afecta a las orejas, las extremidades superiores, la cara y el tronco . En términos de resultados de laboratorio, hasta el 60% de los pacientes han presentado neutropenia . Los pacientes también pueden presentar anomalías de ANCA, con ANCA perinuclear (ANCA-p) elevado en hasta el 88% de los pacientes. Además, el ANCA citoplasmático (c-ANCA), la mieloperoxidasa (anti-MPO), la proteinasa 3 (anti-PR3) y el anticuerpo anti neutrófilo (ANA) también se han encontrado comúnmente elevados . Histológicamente, los resultados de la biopsia suelen demostrar vasculopatía trombocitaria, vasculitis o una combinación de trombosis con vasculitis .

En términos de hallazgos cutáneos, nuestra paciente presentó hallazgos típicos con la mayoría de sus vasculitis que afectaban las extremidades inferiores, pero también el tronco. Sus hallazgos en la piel se complicaron al mostrar estigmas de enfermedad hepática, incluyendo ictericia y telangiectasias en el pecho. Inicialmente, cuando la paciente desarrolló una erupción en sus extremidades superiores, también se pensó que eran secuelas de la vasculitis; sin embargo, el diferente color y la naturaleza maculopapular de la erupción sugirieron un segundo proceso y, de hecho, la biopsia confirmó el diagnóstico de una reacción lineal de IgA a la vancomicina que la paciente había recibido durante 2 días en su terapia inicial (Figura 4). Una vez que el paciente comenzó el tratamiento con prednisona, las lesiones de las extremidades inferiores comenzaron a mejorar lentamente.

Si bien mostró hallazgos cutáneos clásicos y hallazgos histológicos típicos en la biopsia, nuestro paciente no demostró datos de laboratorio habituales asociados con vasculitis inducida por levamisol. Nuestro paciente fue examinado para p-ANCA y c-ANCA y se encontró que era negativo para ambos. También se encontró que era negativa para ANA, factor reumatoide (FR) y anticuerpo cardiolipina IgM. Se ha demostrado que el levamisol tiene varios efectos inmunomoduladores; sin embargo, a pesar de varias pruebas repetidas, nuestro paciente no mostró ninguno de los anticuerpos que uno esperaría. Como parte de un estudio para su enfermedad hepática, la paciente también había sido examinada para las diversas afecciones hepáticas autoinmunes, todas las cuales fueron negativas.

Hay algunas explicaciones potenciales de la leucocitosis, ya que el paciente fue tratado inicialmente por una infección. La paciente creció Staphylococcus aureus en su cultivo de orina inicial, y uno de cada cuatro frascos de cultivo de sangre dio positivo para Staphylococcus aureus. Sin embargo, después de 1 semana de terapia antibiótica, la paciente continuó con leucocitosis y su recuento de leucocitos nunca fue inferior a 15.600 células/µL, y permaneció elevada en el rango de más de 20.000 durante los siguientes 2 meses hasta su expiración. Después de los cultivos iniciales de sangre y orina, todos los cultivos posteriores no mostraron ningún crecimiento microbiano. Otro factor de confusión potencial fue la presencia de su enfermedad hepática. El paciente presentaba lo que parecía ser hepatitis alcohólica. La hepatitis alcohólica puede presentarse con leucocitosis moderada (LEUCOCITOS < 20.000 células/µL), y un estudio mostró un recuento medio de leucocitos de 11.000 . Sin embargo, como se mencionó, nuestro paciente tenía un recuento de leucocitos persistentemente elevado superior a 20.000 células/µL. En casos muy raros, la hepatitis alcohólica puede presentar una reacción leucemoide con un recuento de leucocitos que oscila entre 57.000 y 129.000, lo que no fue el caso en nuestro paciente . Una explicación alternativa para la leucocitosis persistente implica el uso de esteroides como tratamiento: la prednisona oral, el tratamiento típico para la vasculitis inducida por levamisol, se usó durante un período prolongado en nuestra paciente debido a la naturaleza lenta de su curación. Como se sabe, los glucocorticoides están asociados con una neutrofilia de bajo grado y la leucocitosis resultante . Sin embargo, es difícil explicar la naturaleza prolongada de la alta leucocitosis sobre la base del uso de esteroides solo. La leucocitosis fue probablemente un efecto acumulativo de todos los factores mencionados anteriormente, pero representa un hallazgo novedoso en pacientes con esta vasculitis.

Desafortunadamente, la morbilidad y mortalidad de este paciente probablemente provenía de la vasculitis inducida por levamisol. Dada la naturaleza extensa y mal curativa de las heridas de la vasculitis, el paciente eventualmente desarrolló una infección en las heridas, que resultó en shock séptico y sus diversas complicaciones, incluyendo insuficiencia renal, insuficiencia hepática e insuficiencia respiratoria. La insuficiencia renal probablemente condujo al desarrollo de calcifilaxis también, y a pesar de la terapia de desbridamiento agresiva, el paciente no pudo recuperarse de estos insultos. Hasta donde sabemos, este es el único caso conocido de mortalidad resultante de complicaciones de vasculitis inducida por levamisol y este caso destaca la necesidad de desarrollar opciones de tratamiento adicionales más allá de la prednisona. Además, este caso refuerza la importancia de los cuidados de apoyo, ya que el paciente demostró una mejoría inicial con el manejo de la atención de heridas durante todo el día mientras estaba hospitalizado. Una vez que la paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación, no recibió un tratamiento adecuado para el cuidado de las heridas, lo que probablemente la predispuso a recibir infecciones en las heridas.

Puntos de aprendizaje

La vasculitis inducida por levamisol es un síndrome cada vez más común y debe considerarse en pacientes con hallazgos de vasculitis cutánea en el contexto del consumo de cocaína.

La vasculitis inducida por levamisol normalmente conduce a elevaciones de neutrófilos, p-ANCA, c-ANCA, mieloperoxidasa, cardiolipina IgM, antiproteinasa 3 y/o ANA. Sin embargo, la vasculitis inducida por levamisol puede presentarse con leucocitosis, como en este caso.

Histológicamente, los resultados de la biopsia suelen demostrar vasculopatía trombótica, vasculitis de vasos pequeños o una combinación de ambos.

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