antecedentes

o levamisol é um agente anti-helmíntico usado principalmente por veterinários que agora é comumente usado como adulterante na cocaína . Numerosos relatos de casos conectaram o levamisol com vasculite e neutropenia . Nosso caso se concentra em uma paciente que usou cocaína semanal contaminada com levamisol e desenvolveu necrose da pele em suas extremidades inferiores, abdômen e parte inferior das costas. Até onde sabemos, esse também é o único caso de vasculite levamisoleinduzida com leucocitose, pois a neutropenia parece ser o achado típico.

Apresentação Do Caso

apresentamos uma mulher de 30 anos com história de hipotireoidismo e abuso de álcool que apresentou ao hospital com queixas de equimoses nas coxas bilaterais associadas à queima e hipersensibilidade ao toque e uma história de icterícia de 3 dias. O paciente também observou uma duração de 3 semanas de fraqueza generalizada e tontura, ao mesmo tempo em que observa 8 semanas de sangramento vaginal intenso. O paciente usou cocaína semanal, o último uso foi 4 dias antes da admissão e bebeu consistentemente 40 onças de licor de malte por dia. No exame, os sinais vitais estavam estáveis, mas o paciente estava mal aparecendo e icado. O exame detalhado da pele revelou várias equimoses de vermelho profundo a violáceo, variando em tamanho de cerca de 3-10 cm de diâmetro, nas extremidades inferiores bilaterais (Figura 1). Vários tinham grandes bolhas serossanguíneas centrais e alguns tinham erosões sobrepostas. Lesões semelhantes também foram encontradas em suas nádegas e abdômen inferior. Outro exame físico revelou telangiectasias focais múltiplas e branqueadoras na parte superior do tórax.

investigações

o paciente tinha uma tela de Toxicologia de urina positiva para espectrometria de massa de cocaína e cromatografia gasosa (GCMS) positiva para levamisol. A biópsia das lesões das extremidades inferiores foi consistente com vasculite trombótica necrosante com achados associados de necrose fibrinóide de pequenos vasos, leucocitoclasia de neutrófilos e eritrócitos extravasados e trombos oclusivos intravasculares envolvendo a derme superficial à subcutis (Figura 2).

Tratamento

O paciente, inicialmente, recebeu 7 unidades de hemácias (pRBC) e foi iniciado vancomicina por um de quatro frascos para culturas de sangue crescente Meticilina-sensíveis Staphylococcus aureus (MSSA) e uma cultura de urina crescente de 100.000 colônias de Staphylococcus aureus. O paciente recebeu apenas 2 dias de terapia com vancomicina, mas logo após a descontinuação começou a desenvolver ferrugem plana múltipla em máculas e pápulas cor-de-rosa, com aproximadamente 1-3 mm de tamanho e agrupadas em manchas irregulares, nos antebraços superiores bilaterais e na parte superior das costas (Figura 3). A biópsia dessas lesões mostrou dermatite vesicular subepidermal com cavidade blister rica em neutrófilos e infiltrado linfohistiocítico perivascular superficial leve com eosinófilos dispersos, consistente com uma reação linear de IgA à vancomicina (Figura 4).

O paciente extremidade inferior da pele conclusões evoluiu para se tornar grande superficial despojadas e úlceras, bolhas na stellate modalidades, algumas das quais tinham uma sombria cor para eles, que foram propostas e tinha uma textura endurecida para eles. Eles se estendiam dos tornozelos bilaterais até a parte superior das coxas e nádegas, ao mesmo tempo em que envolviam seu abdômen anterior inferior e costas. A paciente foi tratada com um curso afilado de prednisona, que melhorou muito lentamente suas lesões.

resultado e acompanhamento

nosso caso tem um final infeliz, pois nosso paciente acabou expirando pouco mais de 2 meses após ser inicialmente admitido. Depois de ter recebido alta inicialmente em um centro de atendimento de longo prazo, o paciente foi levado de volta ao pronto-socorro com choque séptico complicado por insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda e insuficiência hepática. Ela foi encontrada em imagens com consolidações pulmonares bilaterais do lobo inferior, colite difusa, osteopenia grave e múltiplas fraturas por compressão em sua coluna vertebral. Devido ao agravamento das feridas, ela recebeu dois procedimentos de desbridamento com culturas de feridas crescendo Pseudomonas aeruginosa e biópsia mostrando calcifilaxia (Figura 5). Apesar do manejo agressivo da ferida e da extensa ressuscitação em volume, o paciente acabou sucumbindo ao choque séptico.

Discussão

descrita pela Primeira vez em 1970, levamisole-vasculite induzida por produz uma síndrome de vasculite que mais comumente envolve as extremidades inferiores, mas também tem sido encontrado para envolver as orelhas, extremidades superiores, face e tronco . Em termos de achados laboratoriais, até 60% dos pacientes apresentaram neutropenia . Os pacientes também podem apresentar anormalidades de ANCA, com ANCA perinuclear (P-ANCA) encontrado para ser elevado em até 88% dos pacientes. Além disso, Anca citoplasmática (C-ANCA), anti-mieloperoxidase (anti-MPO), anti-proteinase 3 (anti-PR3) e anticorpo anti-neutrófilos (ANA) também são comumente encontrados para ser elevado . Histologicamente, os resultados da biópsia geralmente demonstram vasculopatia trombocítica, vasculite ou uma combinação de trombose com vasculite .

em termos de achados cutâneos, nossa paciente apresentou achados típicos com a maioria de sua vasculite envolvendo as extremidades inferiores, mas também incluindo o tronco. Seus achados de pele foram complicados por ela mostrar estigmas de doença hepática, incluindo icterícia e telangiectasias sobre o peito. Inicialmente, quando o paciente desenvolveu uma erupção em suas extremidades superiores, este também foi pensado ser sequelas de vasculite; no entanto, a cor diferente e maculopapular natureza da erupção sugeriu um segundo processo e biópsia de facto, confirmou o diagnóstico de um linear de IgA reação à vancomicina, o paciente havia recebido para 2 dias em seu terapia inicial (Figura 4). Uma vez que o paciente foi iniciado no tratamento com prednisona, as lesões das extremidades inferiores começaram a melhorar lentamente.

ao exibir achados cutâneos clássicos e achados histológicos típicos na biópsia, nosso paciente não demonstrou dados laboratoriais usuais associados à vasculite induzida por levamisol. Nosso paciente foi testado para p-ANCA e C-ANCA e foi considerado negativo para ambos. Ela também foi considerada negativa para ANA, fator reumatóide (RF) e anticorpo de cardiolipina IgM. O levamisol demonstrou ter vários efeitos imunomoduladores; no entanto, apesar de vários testes repetidos, nosso paciente não apresentou nenhum dos anticorpos que se esperaria. Como parte de um trabalho para sua doença hepática, a paciente também havia sido testada para as várias condições hepáticas autoimunes, todas negativas.

existem algumas explicações potenciais da leucocitose, pois o paciente foi inicialmente tratado para uma infecção. A paciente fez crescer Staphylococcus aureus em sua cultura de urina inicial e teve um em cada quatro frascos de hemocultura positivos para Staphylococcus aureus. No entanto, após 1 semana de antibioticoterapia, a paciente continuou a ter leucocitose e sua contagem de leucócitos nunca foi inferior a 15.600 células/µL, e permaneceu elevada na faixa de 20.000+ nos 2 meses seguintes até sua expiração. Após as culturas iniciais de sangue e urina, todas as culturas subsequentes não demonstraram nenhum crescimento microbiano. Outro potencial confundidor foi a presença de sua doença hepática. O paciente apresentou o que parecia ser hepatite alcoólica. A hepatite alcoólica pode apresentar leucocitose moderada (WBC < 20.000 células/µL), e um estudo mostrou uma contagem média de WBC de 11.000 . No entanto, como mencionado, nosso paciente teve uma contagem persistentemente elevada de WBC maior que 20.000 células/µL. Em casos muito raros, a hepatite alcoólica pode apresentar uma reação leucemóide com uma contagem de leucócitos que varia de 57.000 a 129.000, o que não foi o caso em nosso paciente . Uma explicação alternativa para a leucocitose persistente envolve o uso de esteróides como tratamento – a prednisona oral, o tratamento típico para vasculite induzida por levamisol, foi usada por um longo período em nossa paciente devido à natureza lenta de sua cura. Como é sabido, os glicocorticóides estão associados a uma neutrofilia de baixo grau e leucocitose resultante . No entanto, é difícil explicar a natureza prolongada da alta leucocitose com base apenas no uso de esteróides. A leucocitose foi provavelmente um efeito cumulativo de todos os fatores mencionados acima, mas representa um novo achado em pacientes com essa vasculite.

infelizmente, a morbidade e mortalidade desse paciente provavelmente resultaram da vasculite induzida por levamisol. Dada a natureza extensa e mal cicatrizante das feridas da vasculite, o paciente acabou desenvolvendo uma infecção nas feridas, que resultou em choque séptico e suas várias complicações, incluindo insuficiência renal, insuficiência hepática e insuficiência respiratória. A insuficiência renal provavelmente levou ao desenvolvimento de calcifilaxia também e, apesar da terapia agressiva de desbridamento, o paciente não conseguiu se recuperar desses insultos. Até onde sabemos, este é o único caso conhecido de mortalidade resultante de complicações da vasculite induzida por levamisol e este caso destaca a necessidade de desenvolvimento de opções de tratamento adicionais além da prednisona. Além disso, este caso reforça a importância do cuidado de suporte, pois o paciente demonstrou melhora inicial com o tratamento de feridas 24 horas por dia durante a internação. Uma vez que a paciente recebeu alta para uma instalação de reabilitação, ela não recebeu tratamento adequado para o tratamento de feridas, o que provavelmente a predispôs a receber infecções de feridas.

pontos de aprendizagem

a vasculite induzida por levamisol é uma síndrome cada vez mais comum e deve ser considerada em pacientes com achados de vasculite cutânea no ambiente de uso de cocaína.

a vasculite induzida por levamisol normalmente leva a elevações em neutrófilos, p-ANCA, C-ANCA, anti-mieloperoxidase, IgM cardiolipina, anti-proteinase 3 e/ou ANA. No entanto, a vasculite levamisoleinduzida pode se apresentar com leucocitose, como neste caso.Histologicamente, os resultados da biópsia geralmente demonstram vasculopatia trombótica, vasculite de pequenos vasos ou uma combinação de ambos.

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