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Hautkrankheiten und Hautpflege

Hintergrund

Levamisol ist ein Antihelminthikum, das hauptsächlich von Tierärzten verwendet wird und heute häufig als Verfälscher in Kokain verwendet wird . Zahlreiche Fallberichte haben Levamisol mit Vaskulitis und Neutropenie in Verbindung gebracht . Unser Fall konzentriert sich auf eine Patientin, die wöchentlich mit Levamisol kontaminiertes Kokain konsumierte und eine Nekrose der Haut in ihren unteren Extremitäten, ihrem Bauch und ihrem unteren Rücken entwickelte. Unseres Wissens ist dies auch der einzige Fall einer levamisolinduzierten Vaskulitis mit Leukozytose, da Neutropenie der typische Befund zu sein scheint.

Fallpräsentation

Wir präsentieren eine 30-jährige Frau mit Hypothyreose und Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte, die sich mit Beschwerden über Ekchymosen an den Oberschenkeln im Zusammenhang mit Brennen und Überempfindlichkeit gegen Berührung und einer 3-tägigen Gelbsucht im Krankenhaus vorstellte. Der Patient bemerkte auch eine 3-wöchige Dauer von generalisierter Schwäche und Schwindel, während er auch 8 Wochen starke Vaginalblutungen bemerkte. Der Patient konsumierte wöchentlich Kokain, der letzte Konsum war 4 Tage vor der Aufnahme und trank konsequent 40 Unzen Malzlikör pro Tag. Bei der Untersuchung waren die Vitalfunktionen stabil, aber der Patient war krank und Gelbsucht. Eine detaillierte Hautuntersuchung ergab mehrere tiefrote bis violette Ekchymosen mit einem Durchmesser von etwa 3 bis 10 cm an den bilateralen unteren Extremitäten (Abbildung 1). Einige hatten große zentrale serosanguinöse gefüllte Bullae und einige hatten darüber liegende Erosionen. Ähnliche Läsionen wurden auch an ihrem Gesäß und Unterbauch gefunden. Andere körperliche Untersuchung ergab mehrere fokale, blanchierende Teleangiektasien auf der oberen Brust.

Abbildung 1: Levamisol-induzierte Nekrose der unteren Extremitäten und Gesäß.

Untersuchungen

Der Patient hatte einen Urin-Toxikologie-Bildschirm, der positiv für Kokain und Gaschromatographie-Massenspektrometrie (GCMS), die positiv für Levamisol war. Die Biopsie der Läsionen der unteren Extremitäten stimmte mit einer nekrotisierenden thrombotischen Vaskulitis mit assoziierten Befunden einer fibrinoiden Nekrose kleiner Gefäße, einer neutrophilen Leukozytoklasie sowie extravasierten Erythrozyten und intravaskulären okklusiven Thromben überein, die die oberflächliche Dermis bis zur Subkutis betrafen (Abbildung 2).

Abbildung 2: Hämatoxylin & Eosin-Färbung der Hautbiopsie der Bulla an der unteren Extremität zeigt nekrotisierende thrombotische Vaskulitis im Einklang mit Levamisol-induzierter Vaskulitis. Beachten Sie die neutrophilenreiche Blasenhöhle.

Behandlung

Der Patient erhielt anfänglich 7 Einheiten gepackter roter Blutkörperchen (pRBC) und wurde mit Vancomycin für eine von vier Blutkulturflaschen begonnen, in denen Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus (MSSA) und eine Urinkultur mit 100.000 Staphylococcus aureus-Kolonien gezüchtet wurden. Der Patient erhielt nur 2 Tage Vancomycin-Therapie, aber kurz nach dem Absetzen begann die Entwicklung mehrerer flacher bis rosafarbener Makula und Papeln, etwa 1-3 mm groß und in unregelmäßigen Flecken gruppiert, auf den bilateralen oberen Unterarmen und oberen Rücken (Abbildung 3). Die Biopsie dieser Läsionen zeigte eine subepidermale vesikuläre Dermatitis mit einer neutrophilen reichen Blasenhöhle und einem leichten oberflächlichen perivaskulären lymphohistiozytären Infiltrat mit verstreuten Eosinophilen, was mit einer linearen IgA-Reaktion auf Vancomycin übereinstimmt (Abbildung 4).

Abbildung 3: Makulopapulöser Ausschlag der linken oberen Extremität.

Abbildung 4: Hämatoxylin & Eosinfärbung der Biopsie des linken Arms zeigt subepidermale vesikuläre Dermatitis mit neutrophiler Blasenhöhle und mildem oberflächlichem perivaskulärem lymphohistiozytären Infiltrat mit verstreuten Eosinophilen im Einklang mit linearer IgA bullöser Dermatose.

Die Hautbefunde der unteren Extremitäten des Patienten entwickelten sich zu großen flachen, entblößten Geschwüren und Blasen in sternartigen Anordnungen, von denen einige eine dunkle Farbe hatten, die zart waren und eine verhärtete Textur aufwiesen. Sie erstreckten sich von den bilateralen Knöcheln bis zu den Oberschenkeln und Gesäß, während auch ihre unteren vorderen Bauch und Rücken beteiligt. Die Patientin wurde mit einem sich verjüngenden Verlauf von Prednison behandelt, der ihre Läsionen sehr langsam verbesserte.

Ergebnis und Follow-up

Unser Fall hat ein unglückliches Ende, da unser Patient schließlich etwas mehr als 2 Monate nach seiner ersten Aufnahme abgelaufen ist. Nachdem der Patient zunächst in eine Langzeitpflegeeinrichtung entlassen worden war, wurde er mit einem septischen Schock, der durch akutes Atemversagen, akutes Nierenversagen und Leberversagen kompliziert war, in die Notaufnahme zurückgebracht. Bei der Bildgebung wurde festgestellt, dass sie bilaterale Lungenkonsolidierungen des Unterlappens, diffuse Kolitis, schwere Osteopenie und multiple Kompressionsfrakturen in ihrer Wirbelsäule hatte. Aufgrund ihrer sich verschlechternden Wunden erhielt sie zwei Debridement-Verfahren mit Wundkulturen, in denen Pseudomonas aeruginosa wuchs, und eine Biopsie mit Calciphylaxie (Abbildung 5). Trotz aggressiver Wundbehandlung und umfangreicher Volumenreanimation erlag der Patient schließlich dem septischen Schock.

Abbildung 5: Biopsie der Haut des Abdomens zeigt Verkalkung innerhalb der subkutanen Gefäßwände mit von Kossa Färbung Hervorhebung der Verkalkungen.

Diskussion

Levamisol-induzierte Vaskulitis, die erstmals in den 1970er Jahren beschrieben wurde, führt zu einem Vaskulitis-Syndrom, das am häufigsten die unteren Extremitäten betrifft, aber auch die Ohren, die oberen Extremitäten, das Gesicht und den Rumpf . In Bezug auf Laborbefunde wurde bei bis zu 60% der Patienten eine Neutropenie festgestellt . Patienten können auch ANCA-Anomalien aufweisen, wobei bei bis zu 88% der Patienten eine erhöhte perinukleäre ANCA (p-ANCA) festgestellt wurde. Zusätzlich wurden häufig erhöhte zytoplasmatische ANCA (c-ANCA), Anti-Myeloperoxidase (Anti-MPO), Anti-Proteinase 3 (Anti-PR3) und Anti-Neutrophilen-Antikörper (ANA) festgestellt . Histologisch zeigen Biopsieergebnisse typischerweise eine thrombozytische Vaskulopathie, Vaskulitis oder eine Kombination von Thrombose mit einer Vaskulitis .

In Bezug auf die Hautbefunde hatte unsere Patientin typische Befunde mit der Mehrheit ihrer Vaskulitis, die die unteren Extremitäten, aber auch den Rumpf betraf. Ihre Hautbefunde wurden dadurch erschwert, dass sie Stigmata von Lebererkrankungen zeigte, einschließlich Gelbsucht und Teleangiektasien über ihrer Brust. Anfänglich, als die Patientin einen Ausschlag an ihren oberen Extremitäten entwickelte, wurde dies auch als Folge der Vaskulitis angesehen; Die unterschiedliche Farbe und makulopapuläre Natur des Ausschlags deuteten jedoch auf einen zweiten Prozess hin, und die Biopsie bestätigte tatsächlich die Diagnose einer linearen IgA-Reaktion auf das Vancomycin, das die Patientin in ihrer Anfangstherapie 2 Tage lang erhalten hatte (Abbildung 4). Sobald der Patient mit der Behandlung mit Prednison begonnen hatte, begannen sich die Läsionen der unteren Extremitäten langsam zu bessern.

Unser Patient zeigte zwar klassische Hautbefunde und typische histologische Befunde bei der Biopsie, zeigte jedoch keine üblichen Labordaten im Zusammenhang mit Levamisol-induzierter Vaskulitis. Unser Patient wurde auf p-ANCA und c-ANCA getestet und für beide negativ befunden. Sie war auch negativ für ANA, Rheumafaktor (RF) und IgM Cardiolipin Antikörper. Es wurde gezeigt, dass Levamisol mehrere immunmodulierende Wirkungen hat; trotz verschiedener Wiederholungstests zeigte unser Patient jedoch keinen der Antikörper, die man erwarten würde. Im Rahmen einer Aufarbeitung ihrer Lebererkrankung war die Patientin auch auf die verschiedenen autoimmunen Lebererkrankungen getestet worden, die alle negativ waren.

Es gibt einige mögliche Erklärungen für die Leukozytose, da der Patient ursprünglich wegen einer Infektion behandelt wurde. Die Patientin züchtete Staphylococcus aureus in ihrer anfänglichen Urinkultur und hatte eine von vier Blutkulturflaschen, die positiv auf Staphylococcus aureus waren. Nach 1 Woche Antibiotikatherapie hatte die Patientin jedoch weiterhin eine Leukozytose und ihre WBC-Zahl ging nie unter 15.600 Zellen / µl und blieb in den folgenden 2 Monaten bis zu ihrem Ablauf im Bereich von 20.000+ erhöht. Nach den anfänglichen Blut- und Urinkulturen zeigten alle nachfolgenden Kulturen kein mikrobielles Wachstum. Ein weiterer potenzieller Störfaktor war das Vorhandensein ihrer Lebererkrankung. Der Patient stellte sich mit einer scheinbar alkoholischen Hepatitis vor. Alkoholische Hepatitis kann mit mäßiger Leukozytose auftreten (WBC < 20.000 Zellen / µl), und eine Studie zeigte eine mittlere WBC-Zahl von 11.000 . Wie bereits erwähnt, hatte unser Patient jedoch eine anhaltend erhöhte WBC-Zahl von mehr als 20.000 Zellen / µl. In sehr seltenen Fällen kann alkoholische Hepatitis mit einer Leukämoid-Reaktion mit einer WBC-Zahl von 57.000 bis 129.000 auftreten, was bei unserem Patienten nicht der Fall war . Eine alternative Erklärung für die anhaltende Leukozytose beinhaltet die Verwendung von Steroiden als Behandlung – orales Prednison, die typische Behandlung für Levamisol-induzierte Vaskulitis, wurde bei unserer Patientin aufgrund der langsamen Heilung über einen längeren Zeitraum angewendet. Glukokortikoide sind bekanntlich mit einer niedriggradigen Neutrophilie und daraus resultierender Leukozytose assoziiert. Es ist jedoch schwierig, die verlängerte Natur der hohen Leukozytose allein auf der Grundlage der Steroidanwendung zu erklären. Die Leukozytose war wahrscheinlich eine kumulative Wirkung aller oben genannten Faktoren, stellt jedoch einen neuartigen Befund bei Patienten mit dieser Vaskulitis dar.

Leider ist die Morbidität und Mortalität dieses Patienten wahrscheinlich auf die Levamisol-induzierte Vaskulitis zurückzuführen. Angesichts der ausgedehnten und schlecht heilenden Natur der Wunden durch die Vaskulitis entwickelte der Patient schließlich eine Infektion in den Wunden, die zu einem septischen Schock und seinen verschiedenen Komplikationen führte, einschließlich Nierenversagen, Leberversagen und Atemversagen. Das Nierenversagen führte höchstwahrscheinlich auch zur Entwicklung einer Calciphylaxie, und trotz aggressiver Debridement-Therapie konnte sich der Patient nicht von diesen Beleidigungen erholen. Unseres Wissens ist dies der einzige bekannte Fall von Mortalität aufgrund von Komplikationen einer Levamisol-induzierten Vaskulitis, und dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit der Entwicklung zusätzlicher Behandlungsmöglichkeiten über Prednison hinaus. Darüber hinaus unterstreicht dieser Fall die Bedeutung der unterstützenden Versorgung, da der Patient im Krankenhaus eine anfängliche Verbesserung mit einem Wundversorgungsmanagement rund um die Uhr zeigte. Sobald die Patientin in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen wurde, erhielt sie kein angemessenes Wundversorgungsmanagement, was sie wahrscheinlich für Wundinfektionen prädisponierte.

Lernpunkte

Levamisol-induzierte Vaskulitis ist ein zunehmend häufiges Syndrom und sollte bei Patienten mit Befunden einer kutanen Vaskulitis im Rahmen des Kokainkonsums in Betracht gezogen werden.

Levamisol-induzierte Vaskulitis führt typischerweise zu Erhöhungen von Neutrophilen, p-ANCA, c-ANCA, Anti-Myeloperoxidase, IgM-Cardiolipin, Anti-Proteinase 3 und / oder ANA. Levamisolinduzierte Vaskulitis kann jedoch wie in diesem Fall mit Leukozytose auftreten.

Histologisch zeigen Biopsieergebnisse typischerweise thrombotische Vaskulopathie, Kleingefäßvaskulitis oder eine Kombination aus beidem.

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