Articles

venstre Distal Transradial tilgang til koronar Intervention: indsigt fra tidlig klinisk erfaring og fremtidige retninger

abstrakt

venstre distal transradial tilgang er en ny teknik til koronar intervention. Denne teknik er praktisk for specialister at betjene og hilses velkommen til højrehåndede patienter. Den anatomiske snusekasse og den første intermetacarpal er to tilgængelige punkteringssteder på basis af håndanatomi. I tekniske aspekter er de vigtigste forskelle mellem venstre distal transradial tilgang og konventionel transradial tilgang patientens særlige position, punkteringsprocedure, kappevalg og hæmostasemetoder. Ifølge de foreløbige data er denne teknik gennemførlig og sikker, og den har lav grad af komplikationer, herunder radial arterieokklusion i underarmen. Venstre distal transradial tilgang er en ret lovende strategi for koronar intervention og fortjener yderligere udforskning. I denne gennemgangsartikel beskriver vi de vigtigste tekniske egenskaber og resultaterne opnået fra tidlige kliniske erfaringer. Vi diskuterer også de vigtigste udfordringer og fremtidsperspektiver på denne nye teknik.

1. Introduktion

Transradial tilgang (TRA) blev først introduceret til perkutan koronar intervention (PCI) af Kiemeneij i 1993 . Siden da har TRA fået en enorm stigende popularitet blandt interventionsspecialister og patienter, der gennemgår perkutan koronar og perifer diagnostisk og revaskulariseringsprocedurer . Sammenlignet med transfemoral tilgang tilbyder TRA flere fremragende fordele, såsom mindre vaskulære komplikationer, mindre hospitalsophold og mere mobilisering . Nu betragtes TRA som en standardstrategi for PCI . TRA har også et par ulemper. En af de mest udbredte komplikationer er radial arterieokklusion (RAO), som forekommer hos 2,8% -11,7% af patienterne på trods af korrekt antikoagulation . På grund af den dobbelte blodforsyning af underarmen er RAO generelt asymptomatisk og ignoreret, men nogle gange kan paræstesi og distal iskæmisk forekomme . Især er dette segment af radial arterie meget nyttigt ved koronar bypass-podning, hæmodialysefistelpræparation og gentagen PCI . Derfor er det nødvendigt at forhindre forekomsten af RAO.

under de transradiale procedurer foretrækkes højre radial tilgang generelt i rutinemæssig klinisk praksis hovedsageligt på grund af bekvemmeligheden ved manipulation for operatørerne fra patientens højre side og det nuværende design af radiale kompressionsenheder til højre håndled på det medicinske marked . Under visse omstændigheder skal operatøren dog krydse over til den venstre radiale arterie. Vigtigste årsager er ret RAO, sklerose, ekstrem tortuosity, og nondevelopment højre radial arterie . Derudover punktering i venstre radial arterie ville blive hilst velkommen af flertallet af patienter, der er højrehåndede og ikke længere ville udholde begrænsningen af højre hånd efter PCI . I konventionel venstre transradial tilgang er venstre arm i volar position, og operatøren skal bøje sig over patienten, hvilket fører til den situation, hvor operatøren vil blive udsat for højere strålingsdoser. For at løse problemet foreslog Kiemeneij en ny venstre distal transradial tilgang (ldTRA) i anatomisk snusboks i 2017. Formålet med denne gennemgang var at give et overblik over de vigtigste tekniske egenskaber og at opsummere de tidlige kliniske resultater. Vi diskuterer også de vigtigste udfordringer, der opleves i de indledende faser af klinisk anvendelse og fremtidige perspektiver på denne nye teknik.

2. Anatomi af Håndcirkulation og Alternative punkteringssteder

den radiale arterie falder ned langs den laterale side af underarmen, og den er håndgribelig mellem senen i fleksorcarpi radialis medialt og den forreste kant af radius , hvor den konventionelle TRA betjenes.

ved håndleddet giver den radiale arterie først anledning til den overfladiske palmar-gren, der passerer gennem thenar-musklerne, anastomoserer med enden af ulnararterien for at danne den overfladiske palmar-bue. Distalt krøller den radiale arterie posterolateralt for at videregive det dorsale aspekt af carpus under senen af dorsale muskler, og derefter går den under den anden metakarpale knogle til palmesiden og forbinder med den dybe gren af ulnararterien for at fuldføre dyb palmebue. Blodforsyning til cifrene leveres hovedsageligt af de sammenkoblede palmar metacarpale arterier og almindelige palmar digitale arterier, der stammer fra henholdsvis den dybe palmar-bue og den overfladiske palmar-bue (Figur 1).

Figur 1
anatomi af den distale underarm og håndarterie cirkulation (fra palmar side).

der er 2 steder, hvor pulsen af radial arterie i håndens dorsum kan mærkes. De er henholdsvis den anatomiske snusekasse og det første intermetacarpale rum, som for nylig blev foreslået som punkteringsstedet for distal radial arterie .

den anatomiske snusboks (radial fossa og fovea radialis) er et trekantet depressionsrum på det radiale, dorsale aspekt af hånden, der vises, når tommelfingeren forlænges . Det er omgivet sideværts af sener af abductor pollicis longus og ekstensor pollicis brevis muskler, medialt af senen af ekstensor pollicis longus muskel og bagved af ekstensor retinaculum af håndled . Den anatomiske snusekasse har en” knoglekælder ” sammensat af scaphoidben og trapesebenet og et loft af tyndt blødt væv under huden . Derfor er radial arterie i dette område let håndgribelig og komprimeret til hæmostase (figur 2).

figur 2
punkteringssteder for distal radial arterie (grønne pile) og relevante omgivende anatomiske strukturer.

et andet tilgængeligt punkteringssted for distal radial arterie er det første intermetacarpale rum, netop i hjørnet af vinklen mellem den lange ekstensor og den anden metacarpale knogle . Som en kontinuitet af den radiale arterie i den anatomiske snusekasse er den radiale arterie i dette område også overfladisk (figur 2).

3. Tekniske aspekter

de vigtigste forskelle mellem ldTRA og konventionelle TRA er patientens særlige position, punkteringsprocedure, kappe valg og hæmostase metoder. Efter indførelsen af kappen er interventionsoperationen af lttra ens med TRA.

3.1. Patientens forberedelse

alle undersøgelser fremhæver tilstedeværelsen af gyldig puls i det distale punkteringssted for at bekræfte veludviklingen af distal radial arterie. Nogle operatører foreslår, at ultralydet skal anvendes til at detektere diametre, bifurcation og dybde af arterien .

patientens venstre hånd bliver bedt om at bøje sig mod højre lyske, og operatøren tager en position nær patientens hoved. For at bringe arterien til overfladen af fossa, bliver patienten bedt om at tage fat i tommelfingeren under de andre fire fingre eller holde en rulle gasbind, med hånden lidt bortført .

3.2. Punkteringsprocedurer

efter desinfektion og lokalbedøvelse (figur 3(b)) punkteres arterien i henhold til operatørens erfaring ved hjælp af en mikropunkturnål eller en kanyle-over-nål (figur 3(c)). 20g eller 21g nål anbefales . Punkteringsvinklen er varieret. Kiemeneij foreslog 30-45 grader fra lateral til medier, mens Lee et al. hævdede, at vinklen skal være mindre end 30 grader for at undgå periosteal smerte. For at undgå punktering i en af de terminale grene udføres punkteringen ved den proksimale del af den anatomiske snusboks eller det første intermetacarpale rum (figur 3(a)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)(d)
(d)(e)
(e)(f)
(f)

figur 3
punkteringsprocedure i det første intermetacarpale rum. (a) bekræftelse af det kraftigste pulssted. (B) lokalbedøvelse ved hjælp af lidokain. (c) Punkteringsvinklen er mindre end 30 grader fra lateral til medie. D) vellykket punktering. (e) der foretages et lille hudinsnit, inden kappen indføres. f) 6 Fr-hylsteret er in situ.

efter vellykket arteriepunktur blev en ledetråd jævnt fremført gennem nålen og brugt til at lede kappen gennem arterien (figur 3(d) og 3(f)). Der er utilstrækkelig information om distal radial arterie, selvom dens diameter generelt anses for at være mindre. Følgelig synes anvendelse af en introduktionskappe med lille diameter at være et klogt valg . Som tidligere rapporteret anvendes 6 Fr-kappen mest . Imidlertid, for nylig Gasparini et al. demonstreret, at lttra ved hjælp af en 7 Fr-kappe til koronar kronisk total okklusion (CTO) interventioner er mulig og sikker. Således kan operatører om nødvendigt stadig bruge større kappe uden behov for at ændre den vaskulære adgang. Operatører kan vælge efter erfaring og ultralyd.

især er stedet for distal radial arteriepunktion ca.5 cm distalt til det klassiske sted på håndledsniveau, så katetre med ekstra længde skal forberedes. Dette punkt blev også understreget af K. Shingo i TCT2018 (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2018). For at forhindre beskadigelse af indføringsspidsen og hylsteret, som kan skade arterien, foretages der et lille hudinsnit (figur 3(e)).

3.3. Hemostase

efter proceduren opnås hæmostase. Generelt kan metoderne til hæmostase, der er rapporteret, opdeles i 3 typer.

den første er at bruge TR-båndet. Ifølge Karims operation anvendes et større radialbånd på grund af den større omkreds af hånden på niveau med den anatomiske snusboks. En anden lignende enhed er et bånd med luftblære (SafeGuard Radial krus Kompressionsenhed), som foreslået af Kiemneij , som ikke behøver at gøre hele hånden undertrykt. Disse bånd opblæses af noget luft, når kappen trækkes ud og derefter fjernes i 2-3 timer efter den sædvanlige radiale båndfjernelsesprotokol. Endelig dækkes arteriotomistedet derefter med en lille gasbind dækket af klar dressing.

den anden type hæmostase bruger gasbind og elastisk bandage. Faktisk anvendes næsten halvdelen af de offentliggjorte undersøgelser denne metode . Efter fjernelse af kappe opnås den tidlige hæmostase ved manuel kompression, og derefter indpakkes punkteringsstedet med en elastisk bandage med gasbindrulle i cirka 3 timer. Faktisk kunne bare gasbind og bandage og ingen manuel kompression også være effektiv .

den tredje type kaldes to-trins hæmostase (Saijo-stil hæmostase), foreslået af K. Shingo i TCT2018. Stepty og elastisk bandage påføres på distalt punkteringssted og TR-bånd på konventionelt tra-sted. TR-båndet tømmes gradvist. 2 timer senere fjernes elastisk bandage og 4 timer senere fjernes alle genstande.

uanset hvilken type opnås hæmostase i dRA næsten på 3 timer, relativt lettere end klassisk TRA. For nylig viste en prospektiv forskning, at lttra Letter tidligere udledning af postkoronær angiografi . Operatøren kan vælge efter præference og situation. Derudover vil bevægelsen af håndleddet ikke være begrænset, så patienten vil være mere behagelig.

4. Tidlige kliniske oplevelser

venstre distal transradial arterie (lttra) tilgang er en ny teknik, der oprindeligt blev introduceret i 2017, så resultatdataene indtil videre er begrænsede. De vigtigste kliniske resultater af denne teknik er opsummeret i tabel 1 og 2.

forfatter år sager CAG PCI grunde
STEMI NSTEMI UAP SAP andet
Kiemeneij F 2017 70 43 (61) 25 (36) 6 (9) 17 (24) 6 (9) 28 (40) 15 (21)
Lee JV 2018 200 187 (98) 87 (47) 17 (9) 45 (23) 74 (37) 38 (19) 26 (13)
Valsecchi eller 2018 52 52 (100) 0 (0) NA NA NA 34 (66) 13 (25)
Kim og 2018 150 132 (88) 42 (48) 2 (1) NA NA NA NA
Soydan E 2018 54 54 (100) 20 (37) 10 (19) 6 (11) 1 (2) NA NA
Gasparini GL 2019 41 0 (0) 41 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 41 (100)
CAG: koronar angiografi; PCI: perkutan koronar intervention; SAP: stabil angina pectoris; STEMI: ST-segment elevation myokardieinfarkt; NA: ikke tilgængelig; NSTEMI: ikke-ST elevation myokardieinfarkt; UAP: ustabil angina pectoris.
tabel 1
patientdata fra indledende undersøgelser af distal transradial tilgang.

forfatter punktering succes proceduremæssig succes kappe PT (min) FT (min) større komplikationer
5 Fr 6 Fr 7 Fr hæmatom RAO dRAO
Kiemeneij 66 (94) 62 (89) 22 (31) 40 (58) 0 (0) 24.8 9.6 1 (1.5) 0 (0) 1 (1.5)
Lee JV 191 (96) 190 (95) 41 (25) 62 (33) 1 (1) 35.6 11.3 14 (7.4) 0 (0) 0 (0)
Valsecchi 47 (90) 47 (90) 1 (2) 50 (96) 0 (0) 43 den den den den
Kim 140 (93) 132 (88) 0 (0) 132 (88) 0 (0) den den 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Soydan 54 (100) 52 (96) 0 (0) 54 (100) 0 (0) NA 9.6 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Gasparini 37 (90) 32 (78) 0 (0) 5 (12.2) 32 (78.1) NA 61.4 0 (0) 0 (0) 2 (4.3)
proceduremæssig succes: CAG eller PCI afsluttes med succes ved hjælp af ldTRA. dRAO: distal radial arterie okklusion; Fr: fransk; FT: fluoroskopi tid; NA: ikke tilgængelig; PT: proceduretid; RAO: radial arterie okklusion.
tabel 2
proceduremæssige data fra indledende undersøgelser af distal transradial tilgang.

Kiemeneij rapporterede primært en serie på 118 patienter; blandt dem gennemgik 70 patienter (59%) venstre distal TRA. Punktering blev ikke forsøgt hos andre 48 patienter på grund af svag eller fraværende puls (23%), logistiske årsager (6%), tilstedeværelse af en indbygget venøs kanyle (5%), venstrehåndethed (3,5%) og patientpræference (3,5%). Hæmostase blev opnået inden for 3 timer hos alle patienter. Især afslørede ultralydsvurdering efter proceduren 0% underarm radial arterie okklusion, mens en patient fik distal radial arterie okklusion. I denne undersøgelse var venstre distal TRA mislykket i 11% af tilfældene, og 2 patienter havde komplikationer, der potentielt var relateret til tilgangsstedet: økymose i hånden (n = 1) og mindre underarmsblødning (n = 1). I gennemsnit er scoren for visuel vurderingsskala (VAS) lav. Kiemeneij rapporterede også et upubliceret samlet antal på 656 patienter med en meget lav grad af komplikationer, der gennemgår distal radial arterie tilgang i et andet center.

Lee et al. rapporteret ldTRA hos 187 patienter, og de proceduremæssige succesrater for koronar angiografi (CAG) og PCI er henholdsvis 100% og 92,9%. I henhold til resultaterne forekom mindre hæmatom hos 14 (7,4%) patienter, og der var ingen distal radial arterieokklusion, perforering, pseudoaneurysm eller arteriovenøs fistel. Valsecchi et al. rapporterede 90% succes i en ligetil serie på 52 patienter, der gennemgik distal radial arterie tilgang (79% højre side tilgang). Årsager til svigt var distal radial arterie okklusion, punkteringsmedieret vasospasme og hypoplastisk snusboksarterie.

en anden tidlig oplevelse med venstre distal transradial tilgang via anatomisk snusboks fra blev beskrevet af Kim et al. . CAG blev udført i alle 132 patienter, der gennemgik en vellykket le krart snusboks tilgang. Blandt 42 patienter, der havde brug for at udføre PCI, ændrede 1 patient sig til højre femoral tilgang på grund af en alvorlig vinklet forkalket læsion i venstre omkredsarterie. Med hensyn til vaskulær komplikation forekom underarms hævelse med blå mærker i 2 (4.9%) PCI-tilfælde. En anden serie på 54 tilfælde via venstre og højre anatomisk snusboks blev beskrevet af Soydan og Ak Kurtn . 2 patienter havde brug for at krydse over til lårbensarterien på grund af tortuositeten af radial arterie. Der var ingen forekomst af radial arterieokklusion, hæmatom eller følelsesløshed i hånden. Tid for fuldstændig hæmostase var inden for 3 timer. Alle procedurer blev meget godt tolereret i henhold til visuel vurderingsskala, og det gennemsnitlige hospitalsophold var 3 dage.

for nylig, Gasparini et al. påvist, at lttra ved anvendelse af en 7 kappe til CTO PCI ‘ er er mulig og forbundet med en høj proceduremæssig succesrate og lav vaskulær komplikationsrate på adgangsstedet. I denne forskning blev henholdsvis teknisk succes og proceduremæssig succes opnået hos 70,3% og 78,1% af 41 patienter. Ingen blødning og spasmer sker efter proceduren, og 4,3% af patienterne udviklede dRAO.

sammenlignet med den konventionelle TRA, Koutousis et al. demonstreret i et randomiseret forsøg, at ldTRA er forbundet med lavere vellykkede kanyleringshastigheder, forlænget varighed af kanylering og øget antal forsøg og antal hudpunkteringer. Dette påvirkede imidlertid ikke den samlede proceduretid, som var den samme mellem lttra og TRA. Han antog, at øget tortuositet og vinkler på det distale punkteringssted ville være årsagen til høj svigtfrekvens.

5. Hovedudfordringer og fremtidige retninger

på grundlag af de delte data antyder den høje succesrate og lave komplikationsrate for den distale radiale arterietilgang, især ldTRA, at denne nye teknik er sikker og gennemførlig. I det væsentlige har ldTRA nogle få vigtige fordele i forhold til konventionel tra-tilgang. Først og fremmest har højrehåndede patienter ikke længere at blive generet af den tilbageholdte bevægelse af højre hånd efter kateterisering. Under procedurerne bliver patienterne bedt om at lægge venstre hånd på maven og nær højre lyske med tommelfingeren under de andre fire fingre, hvilket er en relativt naturlig og behagelig position for patienterne. Desuden vil denne position gøre det muligt for læger at operere på højre side i stedet for at bøje sig over patienten, hvilket er ret besværligt. Derfor kunne lægen arbejde i sikker afstand fra strålingskilden. En anden vigtig fordel er mindre hæmostasetid. Ifølge nylige data kunne hæmostasen hos de fleste patienter opnås om 3 timer . Årsagen er sandsynligvis, at den distale radiale arterie ligger overfladisk i anatomisk snusekasse og 1.intermetacarpale rum. Derudover er den rapporterede gennemsnitlige VAS-score lav, hvilket betyder, at patienter tolereres godt af smerten i ldTRA.

alle undersøgelser viser meget lave komplikationsrater, inklusive Rao-frekvensen. Det er kendt, at RAO er den mest almindelige komplikation i TRA . Hovedårsagerne til RAO er skaden af intima af radial arterie og lokal blodstrømsafbrydelse, hvilket resulterer i dannelse af trombose på punkteringsstedet . Imidlertid er punkteringsstedet for lttra distalt fra håndleddet, og mindre kappe (for det meste 6 Fr) er valgt, så den intimale skade på det konventionelle TRA-sted er let. Sgueglia et al. rapporterede, at distal blodgennemstrømning var langsommere, når radial arterie var kompression i håndleddet end i det distale sted. Disse to faktorer kan være årsagen til lav RAO I lttra. Interessant nok er det for nylig rapporteret, at lttra kunne rekanalisere den proksimale radiale arterie total okklusion; derfor synes lttra ikke kun at undgå RAO, men også at løse RAO .

den største ulempe er den udfordrende punktering af en lille og svag arterie med en stejlere indlæringskurve. Dette er den vigtige årsag til punkteringsfejl. Alle de relative undersøgelser understregede nødvendigheden af gyldig puls i punkteringsstedet for lttra. Nogle anvender også ultralyd for at bekræfte den gode tilstand af distal radial arterie. Kim et al. rapporterede den gennemsnitlige diameter af radial arterie i anatomisk snusboks var 2,57 mm i 101 koreanske individer, mens 2,65 mm ved håndleddet. Han pegede på, at kvinden har en mindre diameter og højere fejlpunkteringshastighed for distal radial arterie end manden. Således er mænd måske mere egnede til lttra end kvinder.

på den anden side kunne den mindre diameter af distal radial arterie gøre brugen af større størrelse af kappe og styrekateter umulig. Dette kan påvirke succesen med komplekse procedurer såsom CTO PCI ved hjælp af ldTRA. Plus, valget af føringskateter indvendig diameter kan begrænse understøttelsen til krydsning af komplekse læsioner og kan udelukke brugen af bestemte teknikker, såsom IVU ‘ er og mikrokatetre. Imidlertid, et nyligt arbejde viser, at lttra ved hjælp af 7 Fr-kappe er mulig og sikker . Derfor kan lttra om nødvendigt stadig være en alternativ strategi til at håndtere komplekse procedurer som CTO PCI.

et andet problem er længden af katetre. De fleste katetre er designet til konventionelt punkteringssted på nuværende tidspunkt, så disse enheder kan ikke være lange nok, når punkteringsstedet er omkring 5 cm blæse det konventionelle sted. Derfor skal lægen operere i terminalen af katetre .

faktisk kan lttra forårsage distal radial arterie okklusion (dRAO) tilsvarende . Et særpræg ved denne teknik er et punkteringssted proksimalt fra pollicis brevis-arterien og distalt fra grenen, der leverer den overfladiske palmar-bue . Således vil en okklusion på dette sted ikke påvirke den antegrade blodgennemstrømning til overfladisk palmar arch, og der er den retrograde strømning fra ulnararterien i dyb palmar arch. Cifre blodstrømme opretholdes, hvilket forhindrer iskæmi og hånd handicap. Især er den overfladiske og dybe palmar-bue undertiden ufuldstændig eller uudviklet, hvilket kan øge risikoen for håndiskæmi i tilfælde af RAO eller dRAO .

på nuværende tidspunkt har de fleste undersøgelser anvendt den venstre distale tilgang ved den anatomiske snusboks. Forsøgene i det første metacarpale rum er sjældne, hvilket muligvis skyldes den større vanskelighed og højere fejlrate. Denne udtalelse har dog brug for flere undersøgelser til støtte.

selvom lttra synes mere ideel end den konventionelle TRA, er foreløbige data meget begrænsede. Resultatsammenligning versus konventionelt sted på håndledsniveau er især utilstrækkeligt. Stor sum og multicenterserier afventer ivrigt at gennemføre procedureprotokollerne, herunder indikationer, kappe valg, længde af enheder og bedste hæmostase type og endelig for at afgøre, om denne nye teknik kunne være standardstrategien eller bare et alternativt valg af konventionel TRA.

interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.