Articles

hudsygdomme og hudpleje

baggrund

levamisol er et antihelminthisk middel, der hovedsagelig anvendes af dyrlæger, der nu almindeligvis anvendes som en utroskab i kokain . Talrige sagsrapporter har forbundet Levamisol med vaskulitis og neutropeni . Vores sag fokuserer på en patient, der brugte ugentlig kokain forurenet med levamisol og udviklede nekrose af huden i hendes nedre ekstremiteter, mave og nedre ryg. Så vidt vi ved, er dette også det eneste tilfælde af levamisolinduceret vaskulitis med leukocytose, da neutropeni ser ud til at være det typiske fund.

Sagspræsentation

vi præsenterer en 30-årig kvinde med historie med hypothyreoidisme og alkoholmisbrug, der præsenterede hospitalet med klager over ekkymoser på bilaterale lår forbundet med forbrænding og overfølsomhed over for berøring og en 3-dages historie med gulsot. Patienten bemærkede også en 3-ugers varighed af generaliseret svaghed og svimmelhed, samtidig med at han bemærkede 8 uger med kraftig vaginal blødning. Patienten brugte ugentlig kokain, den sidste anvendelse var 4 dage før optagelse og drak konsekvent 40 ounces maltvæske pr. Ved undersøgelse var vitale tegn stabile, men patienten var syg og gulsot. Detaljeret hudundersøgelse afslørede flere dybe røde til violaceous ecchymoses, der spænder i størrelse fra omkring 3-10 cm i diameter, på de bilaterale nedre ekstremiteter (Figur 1). Flere havde store centrale serosanguineous-fyldte bullae og nogle havde overliggende erosioner. Lignende læsioner blev også fundet på hendes bagdel og underliv. Anden fysisk undersøgelse afslørede flere fokale, blancherende telangiectasier på det øvre bryst.

Figur 1: Levamisol-induceret nekrose de nedre ekstremiteter og balder.

undersøgelser

patienten havde en urintoksikologisk skærm, der var positiv for kokain og gaskromatografi massespektrometri (GCMS), der var positiv for Levamisol. Biopsi af de nedre ekstremitetslæsioner var i overensstemmelse med nekrotiserende trombotisk vaskulitis med tilhørende fund af fibrinoid nekrose af små kar, neutrofil leukocytoklasi og ekstravaserede erythrocytter og intravaskulær okklusiv thrombi, der involverede den overfladiske dermis til subcutis (figur 2).

figur 2: Hæmatoksylin & eosin-farvning af hudbiopsi af bulla på nedre ekstremitet, der viser nekrotiserende trombotisk vaskulitis i overensstemmelse med levamisol-induceret vaskulitis. Bemærk det neutrofilrige blærehulrum.

behandling

patienten modtog oprindeligt 7 enheder pakket røde blodlegemer (pRBC) og blev initieret på vancomycin for en ud af fire blodkulturflasker, der voksede Methicillin-følsom Staphylococcus aureus (MSSA) og en urinkultur, der voksede 100.000 kolonier af Staphylococcus aureus. Patienten modtog kun 2 dages vancomycin-behandling, men kort efter seponering begyndte at udvikle flere flade rust til lyserøde Makuler og papler, cirka 1-3 mm i størrelse og grupperet i uregelmæssige pletter, på de bilaterale øvre underarme og øvre ryg (figur 3). Biopsi af disse læsioner viste subepidermal vesikulær dermatitis med neutrofilrig blærehulrum og mild overfladisk perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat med spredte eosinofiler, i overensstemmelse med en lineær IgA-reaktion på vancomycin (figur 4).

figur 3: Makulopapulært udslæt i venstre øvre ekstremitet.

figur 4: Hæmatoksylin & eosin-farvning af biopsi i venstre arm, der viser sub epidermal vesikulær dermatitis med neutrofilrig blærehulrum og mild overfladisk perivaskulær lymfohistiocytisk infiltrat med spredte eosinofiler i overensstemmelse med lineær IgA bullous dermatose.

patientens hudfund i underekstremiteterne udviklede sig til at blive store lavvandede sår og bullae i stellate arrangementer, hvoraf nogle havde en mørk farve til dem, der var ømme og havde en indurated tekstur til dem. De strakte sig fra de bilaterale ankler op til de øverste lår og bagdel, mens de også involverede hendes underordnede forreste mave og ryg. Patienten blev behandlet med et aftagende forløb af prednison, hvilket meget langsomt forbedrede hendes læsioner.

resultat og opfølgning

vores sag har en uheldig afslutning, da vores patient til sidst udløb lidt over 2 måneder efter at være oprindeligt indlagt. Efter oprindeligt at være blevet udskrevet til et langtidsplejeanlæg, blev patienten bragt tilbage til akutafdelingen med septisk chok kompliceret af akut respirationssvigt, akut nyresvigt og leversvigt. Hun blev fundet på billeddannelse at have bilaterale nedre lap lungekonsolideringer, diffus colitis, svær osteopeni og flere kompressionsbrud i rygsøjlen. På grund af hendes forværrede sår modtog hun to debridementprocedurer med sårkulturer, der voksede Pseudomonas aeruginosa og biopsi, der viste calcifylakse (figur 5). På trods af aggressiv sårhåndtering og omfattende volumenoplivning bukkede patienten til sidst under for septisk chok.

figur 5: biopsi af underlivets hud, der afslører forkalkning inden for de subkutane karvægge med von Kossa-farvning, der fremhæver forkalkningerne.

Diskussion

først beskrevet i 1970 ‘ erne producerer Levamisol-induceret vaskulitis et syndrom af vaskulitis, der oftest involverer de nedre ekstremiteter, men har også vist sig at involvere ørerne, de øvre ekstremiteter, ansigt og bagagerum . Med hensyn til laboratoriefund har op til 60% af patienterne vist sig at have neutropeni . Patienter kan også have Anca-abnormiteter, hvor perinuclear ANCA (p-ANCA) viste sig at være forhøjet hos op til 88% af patienterne. Derudover cytoplasmatisk ANCA (c-ANCA), anti-myeloperoksidase (anti-MPO), anti-proteinase 3 (anti-PR3) og anti-neutrofil antistof (ANA) har også ofte vist sig at være forhøjet . Histologisk viser biopsiresultater typisk thrombocytisk vaskulopati, vaskulitis eller en kombination af trombose med en vaskulitis .

med hensyn til hudfund havde vores patient typiske fund med størstedelen af hendes vaskulitis, der involverede underekstremiteterne, men også bagagerummet. Hendes hudfund blev kompliceret af, at hun viste stigmata af leversygdom, herunder gulsot og telangiectasier over brystet. Oprindeligt, da patienten udviklede et udslæt på hendes øvre ekstremiteter, blev dette også antaget at være følger af vaskulitis; imidlertid foreslog udslætets forskellige farve og makulopapulære karakter en anden proces, og biopsi bekræftede faktisk en diagnose af en lineær IgA-reaktion på vancomycin, som patienten havde modtaget i 2 dage i sin indledende behandling (figur 4). Når patienten blev startet på behandling med prednison, begyndte de nedre ekstremitetslæsioner langsomt at blive bedre.

mens vi viste klassiske hudfund og typiske histologiske fund ved biopsi, demonstrerede vores patient ikke sædvanlige laboratoriedata forbundet med levamisol-induceret vaskulitis. Vores patient blev testet for p-ANCA og c-ANCA og viste sig at være negativ for begge. Hun viste sig også at være negativ for ANA, reumatoid faktor (RF) og IgM cardiolipin antistof. Levamisol har vist sig at have flere immunmodulerende virkninger; på trods af forskellige gentagne test viste vores patient imidlertid ingen af de antistoffer, man kunne forvente. Som en del af en oparbejdning for hendes leversygdom var patienten også blevet testet for de forskellige autoimmune leverbetingelser, som alle var negative.

der er nogle potentielle forklaringer på leukocytosen, da patienten oprindeligt blev behandlet for en infektion. Patienten voksede Staphylococcus aureus i sin oprindelige urinkultur og havde en ud af fire blodkulturflasker positive for Staphylococcus aureus. Efter 1 uges antibiotikabehandling fortsatte patienten imidlertid med at have en leukocytose, og hendes leukocytantal gik aldrig under 15.600 celler/prislog forblev forhøjet i området 20.000+ i de følgende 2 måneder indtil hendes udløb. Efter de indledende blod-og urinkulturer viste alle efterfølgende kulturer ingen mikrobiel vækst. En anden potentiel forvirrer var tilstedeværelsen af hendes leversygdom. Patienten præsenterede for hvad der syntes at være alkoholisk hepatitis. Alkoholisk hepatitis kan forekomme med moderat leukocytose (leukocytose < 20 .000 celler/liter), og en undersøgelse viste et gennemsnitligt antal leukocytter på 11. 000. Som nævnt havde vores patient imidlertid et vedvarende forhøjet leukocytantal større end 20.000 celler / liter. I meget sjældne tilfælde kan alkoholisk hepatitis forekomme med en leukemoidreaktion med et leukocytantal, der spænder fra 57.000 til 129.000, hvilket ikke var tilfældet hos vores patient . En alternativ forklaring på den vedvarende leukocytose involverer brugen af steroider som behandling – oral prednison, den typiske behandling for Levamisol-induceret vaskulitis, blev brugt i en længere varighed hos vores patient på grund af den langsomme karakter af hendes helbredelse. Som kendt er glukokortikoider forbundet med en lav grad af neutrofili og resulterende leukocytose . Det er imidlertid vanskeligt at redegøre for den langvarige karakter af den høje leukocytose på basis af steroidanvendelsen alene. Leukocytosen var sandsynligvis en kumulativ virkning af alle de ovennævnte faktorer, men repræsenterer et nyt fund hos patienter med denne vaskulitis.

desværre stammede denne patients sygelighed og dødelighed sandsynligvis fra Levamisol-induceret vaskulitis. I betragtning af den omfattende og dårligt helende karakter af sårene fra vaskulitis udviklede patienten til sidst en infektion i sårene, hvilket resulterede i septisk chok og dets forskellige komplikationer, herunder nyresvigt, leversvigt og respirationssvigt. Nyresvigt førte sandsynligvis også til udvikling af calcifylakse, og på trods af aggressiv debridementbehandling var patienten ikke i stand til at komme sig efter disse fornærmelser. Så vidt vi ved, er dette det eneste kendte tilfælde af dødelighed som følge af komplikationer af levamisol-induceret vaskulitis, og denne sag fremhæver behovet for udvikling af yderligere behandlingsmuligheder ud over prednison. Desuden styrker denne sag vigtigheden af understøttende pleje, da patienten demonstrerede indledende forbedring med sårplejehåndtering døgnet rundt, mens han var indlagt på hospitalet. Når patienten blev udskrevet til en rehabiliteringsfacilitet, hun modtog ikke tilstrækkelig sårplejehåndtering, hvilket sandsynligvis disponerede hende for at modtage sårinfektioner.

læringspunkter

Levamisol-induceret vaskulitis er et stadig mere almindeligt syndrom og bør overvejes hos patienter med fund af kutan vaskulitis i forbindelse med kokainbrug.

Levamisol-induceret vaskulitis fører typisk til stigninger i neutrofiler, p-ANCA, c-ANCA, anti-myeloperoksidase, IgM cardiolipin, anti-proteinase 3 og/eller ANA. Imidlertid kan levamisolinduceret vaskulitis forekomme med leukocytose, som i dette tilfælde.

histologisk viser biopsiresultater typisk trombotisk vaskulopati, vaskulitis i små kar eller en kombination af begge.

  1. Amery uge, Bruynseels JP (1992)Levamisole, historien og lektionerne. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK(2012)Levamisol-induceret leukocytoklastiskvaskulitis og neutropeni hos en patient med kokainbrug: et omfattende tilfælde med nekrose af hud, blødt væv og brusk. Addict SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot t, Piketma(2011) glukokortikoider plus N-acetylcystein i svær alkoholisk hepatitis. N Engl J Med365: 1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) høj dødelighed blandt patienter med leukemoidreaktionen og alkoholisk hepatitis. South med J 84: 281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Ulff SM (1975) sammenligning af midler, der producerer en neutrofilleukocytose hos mennesker. Hydrocortison, prednison, endotoksin og etiocholanolon. J Clin Investere 56: 808

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.