Articles

kožní onemocnění a péče o pleť

pozadí

Levamisol je antihelmintikum používané hlavně veterináři, které se nyní běžně používá jako cizoložník v kokainu . Četné kazuistiky spojovaly Levamisol s vaskulitidou a neutropenií . Náš případ se zaměřuje na pacienta, který užíval týdenní kokain kontaminovaný levamisolem a vyvinul nekrózu kůže v dolních končetinách, břicho, a dolní část zad. Pokud je nám známo, je to také jediný případ levamisoleindukované vaskulitidy s leukocytózou, protože neutropenie se jeví jako typický nález.

prezentace případu

představujeme 30letou ženu s anamnézou hypotyreózy a zneužívání alkoholu, která předložila nemocnici stížnosti na ekchymózy na bilaterálních stehnech spojených s pálením a přecitlivělostí na dotek a 3denní anamnézou žloutenky. Pacient také zaznamenal 3týdenní trvání generalizované slabosti a závratě a zároveň zaznamenal 8 týdnů těžkého vaginálního krvácení. Pacient užíval týdenní kokain, Poslední použití bylo 4 dny před přijetím a důsledně vypil 40 uncí sladového likéru denně. Při vyšetření byly vitální funkce stabilní, ale pacient byl nemocný a žloutenka. Podrobné kožní vyšetření odhalilo několik tmavě červených až violózních ekchymóz o velikosti asi 3-10 cm v průměru na dvoustranných dolních končetinách (Obrázek 1). Některé měly velké centrální serosanguineózní Buly a některé měly překrývající se eroze. Podobné léze byly nalezeny také na hýždích a podbřišku. Jiné fyzikální vyšetření odhalilo více fokálních, bledých telangiektázií na horní části hrudníku.

Obrázek 1: levamisolem indukovaná nekróza dolních končetin a hýždí.

vyšetření

pacient měl toxikologickou obrazovku moči, která byla pozitivní na kokain a hmotnostní spektrometrii plynovou chromatografií (GCMS), která byla pozitivní na Levamisol. Biopsie lézí dolních končetin byla v souladu s nekrotizující trombotickou vaskulitidou s přidruženými nálezy fibrinoidní nekrózy malých cév, neutrofilní leukocytoklasie a extravazovaných erytrocytů a intravaskulárních okluzivních trombů zahrnujících povrchovou dermis do podkoží (Obrázek 2).

Obrázek 2: Hematoxylin & eosinové barvení kožní biopsie Bully na dolní končetině prokazující nekrotizující trombotickou vaskulitidu v souladu s vaskulitidou vyvolanou levamisolem. Všimněte si blistrové dutiny bohaté na neutrofily.

léčba

pacient zpočátku dostal 7 jednotek balených červených krvinek (pRBC) a byl zahájen na vankomycinu pro jednu ze čtyř lahví s krevní kulturou rostoucích na meticilin citlivý Staphylococcus aureus (MSSA) a kultivaci moči rostoucí na 100 000 kolonií Staphylococcus aureus. Pacient dostal pouze 2 dny léčby vankomycinem, ale krátce po ukončení léčby se začalo vyvíjet mnohočetné ploché rzi na růžově zbarvené makuly a papuly, přibližně 1-3 mm velké a seskupené do nepravidelných náplastí, na bilaterálních horních předloktích a horní části zad (obrázek 3). Biopsie těchto lézí ukázala subepidermální vezikulární dermatitidu s blistrovou dutinou bohatou na neutrofily a mírným povrchovým perivaskulárním lymfohistiocytárním infiltrátem s rozptýlenými eozinofily, což odpovídá lineární Iga reakci na vankomycin (obrázek 4).

obrázek 3: Makulopapulární vyrážka levé horní končetiny.

obrázek 4: hematoxylin & eosinové barvení biopsie levé paže prokazující subepidermální vezikulární dermatitidu s blistrovou dutinou bohatou na neutrofily a mírným povrchovým perivaskulárním lymfohistiocytárním infiltrátem s rozptýlenými eozinofily v souladu s lineární Iga bulózní dermatózou.

nálezy kůže dolních končetin pacienta postupovaly, aby se staly velkými mělkými obnaženými vředy a bully ve stelátovém uspořádání, některé z nich měly temnou barvu, které byly něžné a měly indurated texturu. Rozšířily se od dvoustranných kotníků až po horní stehna a hýždě, a zároveň zahrnovaly její spodní přední břicho a záda. Pacientka byla léčena zužujícím se průběhem prednisonu, což velmi pomalu zlepšovalo její léze.

výsledek a následné sledování

náš případ má nešťastný konec, protože náš pacient nakonec Vypršel o něco více než 2 měsíce poté, co byl původně přijat. Poté, co byl původně propuštěn do zařízení dlouhodobé péče, byl pacient přiveden zpět na pohotovostní oddělení se septickým šokem komplikovaným akutním respiračním selháním, akutním selháním ledvin a selháním jater. Při zobrazování byla nalezena bilaterální konsolidace plic dolního laloku, difuzní kolitida, těžká osteopenie, a mnohočetné kompresní zlomeniny v páteři. Kvůli jejím zhoršujícím se zraněním podstoupila dva postupy debridementu s kulturami rány rostoucími Pseudomonas aeruginosa a biopsie ukazující kalcifylaxi (obrázek 5). I přes agresivní zvládání rány a rozsáhlou objemovou resuscitaci pacient nakonec septickému šoku podlehl.

obrázek 5: biopsie kůže břicha odhalující kalcifikaci ve stěnách podkožních cév s von Kossa barvením zvýrazňujícím kalcifikace.

diskuse

poprvé popsaná v 1970 .letech, vaskulitida vyvolaná levamisolem vyvolává syndrom vaskulitidy, který nejčastěji zahrnuje dolní končetiny, ale bylo také zjištěno, že zahrnuje uši, horní končetiny, obličej a trup. Pokud jde o laboratorní nálezy, bylo zjištěno, že až 60% pacientů má neutropenii . Pacienti se mohou také projevit abnormalitami ANCA, přičemž perinukleární ANCA (p-ANCA) byla zjištěna zvýšená až u 88% pacientů. Navíc cytoplazmatická ANCA (c-ANCA), anti-myeloperoxidáza (anti-MPO), anti-proteináza 3 (anti-PR3) a anti-neutrofilní protilátka (ANA) byly také běžně zjištěny jako zvýšené . Histologicky výsledky biopsie obvykle ukazují trombocytární vaskulopatii, vaskulitidu nebo kombinaci trombózy s vaskulitidou .

pokud jde o kožní nálezy, naše pacientka měla typické nálezy s většinou její vaskulitidy zahrnující dolní končetiny, ale také včetně kmene. Její kožní nálezy byly komplikovány tím, že vykazovala stigmata onemocnění jater, včetně žloutenky a telangiektázií na hrudi. Zpočátku, když se u pacienta vyvinula vyrážka na horních končetinách, to bylo také považováno za následky vaskulitidy; odlišná barva a makulopapulární povaha vyrážky však naznačovaly druhý proces a biopsie skutečně potvrdila diagnózu lineární IgA reakce na vankomycin, který pacient dostal po dobu 2 dnů v počáteční terapii (obrázek 4). Jakmile byl pacient zahájen léčbou prednisonem, léze dolních končetin se začaly pomalu zlepšovat.

při zobrazování klasických kožních nálezů a typických histologických nálezů na biopsii náš pacient neprokázal obvyklé laboratorní údaje spojené s vaskulitidou indukovanou levamisolem. Náš pacient byl testován na p-ANCA a c-ANCA a bylo zjištěno, že je negativní pro oba. Bylo také zjištěno, že je negativní na ANA, revmatoidní faktor (RF) a IgM kardiolipinovou protilátku. Bylo prokázáno, že levamisol má několik imunomodulačních účinků; navzdory různým opakovaným testům však náš pacient nevykazoval žádnou z protilátek, které by člověk očekával. V rámci práce na jejím onemocnění jater, pacientka byla také testována na různé autoimunitní jaterní stavy, všechny byly negativní.

existují některé potenciální vysvětlení leukocytózy, protože pacient byl zpočátku léčen pro infekci. Pacientka rostla Staphylococcus aureus ve své počáteční kultuře moči a měla jednu ze čtyř lahví na krevní kultivaci pozitivní na Staphylococcus aureus. Po 1 týdnu antibiotické terapie však pacientka pokračovala v leukocytóze a její počet WBC nikdy neklesl pod 15 600 buněk / µL a zůstal zvýšený v rozmezí 20 000+ po dobu následujících 2 měsíců až do jejího vypršení. Po počátečních kulturách krve a moči všechny následující kultury neprokázaly žádný mikrobiální růst. Dalším možným zmatkem byla přítomnost jejího onemocnění jater. Pacientka měla zřejmě alkoholickou hepatitidu. Alkoholická hepatitida se může projevit středně těžkou leukocytózou (WBC < 20 000 buněk/µL) a jedna studie ukázala průměrný počet WBC 11 000 . Jak však bylo zmíněno, náš pacient měl trvale zvýšený počet WBC vyšší než 20 000 buněk / µL. Ve velmi vzácných případech může alkoholická hepatitida vykazovat leukemoidní reakci s počtem WBC, který se pohybuje od 57 000 do 129 000 ,což u našeho pacienta nebylo. Alternativní vysvětlení přetrvávající leukocytózy zahrnuje použití steroidů jako léčby-perorální prednison, typická léčba vaskulitidy vyvolané levamisolem, byla u našeho pacienta používána po delší dobu kvůli pomalé povaze jejího hojení. Jak je známo, glukokortikoidy jsou spojeny s neutrofilií nízkého stupně a výslednou leukocytózou . Je však obtížné vysvětlit prodlouženou povahu vysoké leukocytózy na základě samotného užívání steroidů. Leukocytóza byla pravděpodobně kumulativním účinkem všech výše uvedených faktorů, ale představuje nový nález u pacientů s touto vaskulitidou.

bohužel morbidita a mortalita tohoto pacienta pravděpodobně pramenily z vaskulitidy vyvolané levamisolem. Vzhledem k rozsáhlé a špatně hojivé povaze ran z vaskulitidy se u pacienta nakonec vyvinula infekce v ranách, která vedla k septickému šoku a jeho různým komplikacím, včetně selhání ledvin, selhání jater a respiračního selhání. Selhání ledvin s největší pravděpodobností vedlo také k rozvoji kalcifylaxe a navzdory agresivní léčbě debridementem se pacient z těchto urážek nedokázal zotavit. Pokud je nám známo, jedná se o jediný známý případ úmrtnosti vyplývající z komplikací vaskulitidy vyvolané levamisolem a tento případ zdůrazňuje potřebu rozvoje dalších možností léčby nad rámec prednisonu. Tento případ dále posiluje význam podpůrné péče, protože pacient prokázal počáteční zlepšení s nepřetržitým řízením péče o rány během hospitalizace. Jakmile byla pacientka propuštěna do rehabilitačního zařízení, nedostala odpovídající péči o rány, což ji pravděpodobně predisponovalo k přijímání infekcí rány.

body učení

vaskulitida vyvolaná levamisolem je stále častějším syndromem a měla by být zvážena u pacientů s nálezy kožní vaskulitidy v prostředí užívání kokainu.

levamisolem indukovaná vaskulitida obvykle vede ke zvýšení počtu neutrofilů, p-ANCA, c-ANCA, anti-myeloperoxidázy, IgM kardiolipinu, anti-proteinázy 3 a / nebo ANA. Levamisoleindukovaná vaskulitida se však může projevit leukocytózou, jako v tomto případě.

histologicky výsledky biopsie obvykle ukazují trombotickou vaskulopatii, vaskulitidu malých cév nebo kombinaci obou.

  1. Amery WK, Bruynseels JP (1992) Levamisole, příběh a lekce. Int J Immunopharmacol14: 481-486
  2. Arora NP, Jain T, Bhanot R, Natesan SK(2012)levamisolem indukovaná leukocytoklastickávaskulitida a neutropenie u pacienta s užíváním kokainu: rozsáhlý případ s nekrózou kůže, měkkých tkání a chrupavky. Narkoman SciClinPract 7:19
  3. Abdul-Karim R, Ryan C, Rangel C, Emmett M (2013) Levamisole-induced vasculitis. Proc (BaylUniv Med Cent)26:163-165
  4. Macfarlane DG, Bacon PA (1978)Levamisole-induced vasculitis due to circulating immune complexes. Br Med J 1(6110):407-408
  5. Thompson JS, Herbick JM, Klassen LW (1980) Studies on levamisole-induced agranulocystsis. Blood 56: 388-96
  6. Stewart S, Prince M, Bassendine M (2007) A randomized trial of antioxidant therapy alone or with corticosteroids in acute alcoholic hepatitis. J Hepatol47:277
  7. Nguyen-Khac E, Thevenot T, Piquet MA (2011) glukokortikoidy plus N-acetylcystein u těžké alkoholické hepatitidy. N Engl J Med365: 1781
  8. Mitchell RG, Michael M, Sandidge D (1991) vysoká úmrtnost u pacientů s leukemoidní reakcí a alkoholickou hepatitidou. South Med J 84: 281
  9. Dale DC, Fauci AS, Guerry D IV, Wolff SM (1975) srovnání látek produkujících neutrofilní leukocytózu u člověka. Hydrokortison, prednison, endotoxin a etiocholanolon. Jaromír Jágr 56: 808

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.